期日前投票宣誓書 私は、平成２８年７月１０日執行の参議院議員通常選挙の当日下記の事由に該当する 見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付してください。 事 由 １．仕事等 ２．用事等 ３．歩行困難 ５．住所移転 具体的な内容 仕事・学業・地域の行事・商売 選挙事務に従事 本人又は親族の冠婚葬祭 旅行・レジャー・看護・病気見舞い・買い物 その他の用事 本人又は親戚以外の冠婚葬祭 疾病・負傷・出産・身体障害等のため その他の３号事由 住所移転のため他の市町村に住居 上記は真実であることを誓います。 平成２８年 月 日 ふりがな 生 年 月 日 １ 明治 ２ 大正 ３ 昭和 ４ 平成 氏 名 （旧姓：最近氏が変わった方 ） 現住所 伊勢崎市 町 丁目 年 番地 番 号 番地 番 号 月 （現住所と異なる場合のみに記載すること） 選挙人名簿に登録さ れている住所 伊勢崎市 町 丁目 ここから下は選挙管理委員会が記入します。 選挙区 比例代表 登録処理担当者印 ※入場券を持参しない選挙人の場合は、下記の欄に選挙人の情報を転記してください。 投票区 名簿番号 - 性別 男・女 日
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