期日前投票宣誓書
私は、平成２８年７月１０日執行の参議院議員通常選挙の当日下記の事由に該当する
見込みです。
次の１から５のいずれかに○を付してください。
事　由
１．仕事等
２．用事等
３．歩行困難
５．住所移転
具体的な内容
仕事・学業・地域の行事・商売
選挙事務に従事
本人又は親族の冠婚葬祭
旅行・レジャー・看護・病気見舞い・買い物
その他の用事
本人又は親戚以外の冠婚葬祭
疾病・負傷・出産・身体障害等のため
その他の３号事由
住所移転のため他の市町村に住居
上記は真実であることを誓います。
平成２８年　月　日
ふりがな
生　年　月　日
１　明治
２　大正
３　昭和
４　平成
氏　名
（旧姓：最近氏が変わった方　）
現住所
伊勢崎市　町　丁目
年
番地
番
号
番地
番
号
月
（現住所と異なる場合のみに記載すること）
選挙人名簿に登録さ
れている住所
伊勢崎市　町　丁目
ここから下は選挙管理委員会が記入します。
選挙区 比例代表　登録処理担当者印
※入場券を持参しない選挙人の場合は、下記の欄に選挙人の情報を転記してください。
投票区
名簿番号
-
性別
男・女
日