投票用紙等請求書兼宣誓書 ①該当の選挙期日を記入記載例 ○ ○ ○ ○ わたしは，平成　**　年　**　月　**　日執行の　選挙の当日，下記の事由に該当する見込みですので，投票用紙と投票用封筒の交付を請求します。なお，下記の事実に相違ありません。 ③選挙人名簿に登録されてい ②該当の選挙名を記入る区名を記入神戸市　中央　区選挙管理委員会委員長　あて ※　下記の太枠内の各項目について，記入又は該当する箇所を○で囲んでください。１　記入日 ④記載した日付を記入平成△△年△△月△△日２　不在者投票事由 ↓ ⑤該当個所に○印を記入該当する事由に○印を記入してください。仕事等用事等（投票区域外）仕事等とは，出勤，出張，商用，本人又は親族の冠婚葬祭に従事すること用事等とは，上記以外の用事のため，居住の投票区の区域外に外出，旅行，滞在すること歩行困難歩行困難とは，出産，病気，負傷，身体障害等のため歩行困難なこと住所移転住所移転とは，現在，他の市区町村に居住していること ⑥選挙人名簿に登録されている氏名，生年月日，住所を記入３　請求者の住所・氏名等ふりがな氏　名生年月日こうべ　たろう神　戸　太　郎明治・大正・昭和・平成　37　年　9　月　18　日生神戸市選挙人名簿に登録されている住所中央区町加納通 6 丁目 5 台番 1 号番地 ○○△△マンション333号（〒 100 － 0000　）滞在先住所 ※下記参照東京都新宿区高田馬場1-1-1-1001 （電話番号　03　－　9999　－　9999　） ⑦投票用紙等をお送りしますので,正確 ※　投票用紙等を送付するために必要です。必ず，詳しくご記入ください。に記入してください。 ※　投票用紙等請求書兼宣誓書に記載いただいた個人情報は，当該選挙執行のための必要な範囲で利用します。法令に基づく開示請求があった場合その他特別な理由がある場合を除き，利用目的以外のために自ら利用し，又は第三者に提供しません。以下は事務処理欄です。記入しないでください。事　由１・２・３・５投票区代理投票点字投票男　女交付種別ページ番号