※この欄は、記入しないでください。 （選挙管理委員会使用欄） 区 分 投票区 名簿番号 該当事由 性 号 別 男 ・ 女 期日前投票宣誓書 兼 不在者投票請求書・宣誓書 私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する 見込みです。 う き は 市 選挙管理委員会委員長 様 以下は、真実であることを誓います。 滞 在 地 住 所 フ リ ガ 氏 生 平成２８年 月 日 〒 ナ 電 話 番 号 名 年 月 明治・大正・昭和・平成 日 選挙人名簿に記載 されている住所 年 月 日生 （うきは市の住所を記入してください。） <不在者投票事由> 次の１～５のいずれかに○を付して下さい。 １ 仕事等 による 場合 ２ 用事等 による 場合 ３ ※アからオのいずれかに○を付して下さい。オの場合は具体的に記載して下さい。 ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員 エ.本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ.その他（具体的に ） ※ア又はイのいずれかに○を付して下さい。イの場合は具体的に行先を記載して下さい。 １（仕事等）以外の用事又は事故のため次の地域に外出、旅行又は滞在 ア.本市区町村以外 イ.本市区町村内（行先 ） ※ア又はイのいずれかに○を付して下さい。 ア.疾病・負傷・出産・身体障害等のため歩行困難 イ.刑事施設等に収容 ※アからウのいずれかに○を付して下さい。ウの場合は具体的に記載して下さい。 ４ 公職選挙法施行規則別表第１に定める次の地域に居住・滞在 ア.福岡市西区小呂島 ５ イ.宗像市沖ノ島 ウ.（地域名： ） 住所移転のため、本市区町村以外に居住 <不在者投票請求> 上記のため投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 本市区町村以外の市区町村又は指定病院等で不在者投票を行う場合は次の１又は２のいずれかに ○を付して、具体的に記載してください。 １ 本市区町村以外（市区町村名： ） ２ 指 定 病 院 等（施設の名称： ） ※この欄は、記入しないでください。 （選挙管理委員会使用欄） 区 分 投票区 名簿番号 該当事由 投票用紙等の送付先です。 滞在している所の住所を記入して ください。 うきは市での住所ではありません。 アパート名などまで記入してくだ さい。 性 号 別 男 ・ 女 期日前投票宣誓書 兼 不在者投票請求書・宣誓書 私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該 当する見込みです。 う き は 市 選挙管理委員会委員長 様 以下は、真実であることを誓います。 滞 在 地 住 所 フ リ ガ 氏 生 年 月 平成２８年 月 日 〒８６０－０８０８ 熊本県熊本市手取本町 123-4 ほんまちアパート 101 号 ナ ウキハ タロウ 電 話 番 号 名 浮羽 太郎 090-1234-5678 日 明治・大正・昭和・平成 選挙人名簿に記載 されている住所 ５ 年 ７ 月 ４ 日生 （うきは市の住所を記入してください。） うきは市吉井町新治１00 番地 <不在者投票事由> 次の１～５のいずれかに○を付して下さい。 １ 仕事等 による 場合 ２ 用事等 による 場合 ３ ※アからオのいずれかに○を付して下さい。オの場合は具体的に記載して下さい。 ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員 エ.本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ.その他（具体的に ） ※ア又はイのいずれかに○を付して下さい。イの場合は具体的に行先を記載して下さい。 １（仕事等）以外の用事又は事故のため次の地域に外出、旅行又は滞在 ア.本市区町村以外 イ.本市区町村内（行先 ） ※ア又はイのいずれかに○を付して下さい。 ア.疾病・負傷・出産・身体障害等のため歩行困難 イ.刑事施設等に収容 ※アからウのいずれかに○を付して下さい。ウの場合は具体的に記載して下さい。 ４ 公職選挙法施行規則別表第１に定める次の地域に居住・滞在 ア.福岡市西区小呂島 ５ イ.宗像市沖ノ島 ウ.（地域名： ） 住所移転のため、本市区町村以外に居住 <不在者投票請求> 上記のため投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 本市区町村以外の市区町村又は指定病院等で不在者投票を行う場合は次の１又は２のいずれかに ○を付して、具体的に記載してください。 １ 本市区町村以外（市区町村： 熊本市 ２ 指 定 病 院 等（施設の名称： ） ）
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