様 式 第 ９ 号 （ 第 10条 関 係 ）
年
月
日
（宛先）秋田市長
住
所
氏
名
印
（法人にあっては、法人名と代表者名を記入し、
代表者印を押印すること。）
設置報告書
秋 田 市 木 質 ペ レ ッ ト ス ト ー ブ 導 入 補 助 金 交 付 要 綱 第 10条 の 規 定 に よ
り、関係書類を添えて下記のとおり報告します。
記
１
２
設置したペレットストーブ
(1) 製 造 メ ー カ ー 名
：
(2) 製 品 名 ・ 型 式
：
(3) 製 造 番 号
：
添付書類
(1) 補 助 対 象 機 器 の 設 置 に 係 る 支 払 を 証 明 す る 書 類 の 写 し （ 領 収
書）
(2) 工 事 確 認 書 （ 様 式 第 ９ 号 ）
(3) 個 人 の 場 合 （ 本 市 に 住 所 を 有 し て い る 者 に 限 る 。 ） は 、 住 民 票
の 写 し お よ び 市 税 の 納 付 状 況 の 確 認 に 係 る 同 意 書 （ 様 式 第 10号 ）
(4) 法 人 の 場 合 （ 本 市 に 事 業 所 等 を 有 し て い る 法 人 に 限 る 。 ） は 、
法人市民税、事業所税および固定資産税の納税証明書
(5) 補 助 金 の 振 込 先 金 融 機 関 の 通 帳 の 写 し （ 金 融 機 関 名 、 口 座 の 種
類、口座番号および名義が記載されているもの）
(6) そ の 他 市 長 が 必 要 と 認 め る 書 類

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