第３号様式 浦安市専用水道給水開始届出書 年 浦安市長 月 日 様 住所 氏名 法人にあっては、名称、 所在地及び代表者の氏名 電話番号 給 水 を 開 始 し た い の で 、 水 道 法 第 34条 第 １ 項 に お い て 準 用 す る 第 13条 第 １ 項の規定により下記のとおり届け出ます。 記 １ 確認番号・年月日 第 号 ２ 専用水道施設の名称及び所在地 ３ 給水開始予定年月日 ４ 水質検査の結果 年 月 日 別紙のとおり 遊離（結合）残留塩素濃度 ５ 施設検査の結果 年 月 mg／ ℓ 日施設検査を実施 施設基準に適合・不適合 技術管理者氏名 （水道技術管理者の資格：水道法施行令第６条第１項第 注 号に該当） 水 道 法 施 行 規 則 第 10条 の 規 定 に よ る 水 質 検 査 書 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
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