第 ２号 様 式
温泉成分等掲示届出書
（あて先） 京
都
市
年
長
月
日
届出者の住所（法人にあっては，主たる事務所
届出者の氏名（法人にあっては，名称及び代表
の所在地）
者名。記名押印又は署名）
印
電話
－
温泉法第１８条第４項の規定により温泉成分等の掲示をしますので次のとおり届け出ます。
温 泉 の ゆ う 出
地
温泉利用許可年月日及び番号
温 泉 を 利用 す る施 設 の名 称
温泉を利用する施設の所在地
浴 用 ・ 飲 用 の
別
□ 浴
掲
示
の
内
容
別 添 書 類 の と お り
掲
示
の
場
所
備
用
□ 飲 用
考
添付書類
１．温泉分析成績書の写し
２．掲示の内容を表す書類
３．掲示場所を示す平面図
参
考
事
項
収
保 健 福 祉 局
受
印
保健センター