■審査請求書イメージ
審
査
請
求
書
年
審査庁
調布市長
月
日
宛
印
審査請求人・・・・・○
次のとおり審査請求をします。
１
２
審査請求人の氏名又は名称及び住所又は居所
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
審査請求に係る処分
○○○長が
年
する○○○○○○
３
月
日付けで行った審査請求人に対
審査請求に係る処分があったことを知った年月日
年
月
日
４ 審査請求の趣旨及び理由
(1) 審 査 請 求 の 趣 旨
「２記載の処分を取り消す。」との裁決を求める。
(2) 審 査 請 求 の 理 由
審査請求に係る処分は，次のとおり違法不当である。
ア ・・・・・・・・・・。
イ
５
・・・・・・・・・・。
処分庁の教示の有無及びその内容
「この決定に不服がある場合には，この通知書を受け取った日の
翌日から起算して３月以内に，書面により調布市長に対して審査請
求をすることができます。」との教示がありました。
６ 添付書類
(1) ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 。
(2)
・・・・・・・・・・。