■審査請求書イメージ 審 査 請 求 書 年 審査庁 調布市長 月 日 宛 印 審査請求人・・・・・○ 次のとおり審査請求をします。 １ ２ 審査請求人の氏名又は名称及び住所又は居所 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 審査請求に係る処分 ○○○長が 年 する○○○○○○ ３ 月 日付けで行った審査請求人に対 審査請求に係る処分があったことを知った年月日 年 月 日 ４ 審査請求の趣旨及び理由 (1) 審 査 請 求 の 趣 旨 「２記載の処分を取り消す。」との裁決を求める。 (2) 審 査 請 求 の 理 由 審査請求に係る処分は，次のとおり違法不当である。 ア ・・・・・・・・・・。 イ ５ ・・・・・・・・・・。 処分庁の教示の有無及びその内容 「この決定に不服がある場合には，この通知書を受け取った日の 翌日から起算して３月以内に，書面により調布市長に対して審査請 求をすることができます。」との教示がありました。 ６ 添付書類 (1) ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 。 (2) ・・・・・・・・・・。
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