課 長 区政情報管理責任者 年 査 担 月 当 日 東京都北区保健所長 殿 住 所 氏 名 年 ㊞ 月 日 電話 （ ） 法人にあっては、名称、事務所 の所在地及び代表者の氏名 公衆浴場営業許可事項変更届 下記のとおり公衆浴場営業許可事項の変更をしたので、公衆浴場法施行規則第４条の規定により 届け出ます。 記 1 施設の名称 2 施設の所在地 3 公衆浴場の種別 4 変 更 事 項 電話 普通公衆浴場 （ ） その他の公衆浴場（ １号・２号 ） 新 旧 5 変更年月日 6 変 更 理 由 添付書類 平成 年 月 日 構造設備の変更の場合は、その説明図 保 健 所 収 受 印 ＩＤ NO. 台帳処理済 入 力 年 済 月 日 年 月 日 (H24・4） 注 届出者は太線の内側だけ記載してください。 平成 主
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