課
長
区政情報管理責任者
年
査
担
月
当
日
東京都北区保健所長 殿
住
所
氏
名
年
㊞
月
日
電話
（
）
法人にあっては、名称、事務所
の所在地及び代表者の氏名
公衆浴場営業許可事項変更届
下記のとおり公衆浴場営業許可事項の変更をしたので、公衆浴場法施行規則第４条の規定により
届け出ます。
記
1
施設の名称
2
施設の所在地
3
公衆浴場の種別
4
変 更 事 項
電話
普通公衆浴場
（
）
その他の公衆浴場（ １号・２号 ）
新
旧
5
変更年月日
6
変 更 理 由
添付書類
平成
年
月
日
構造設備の変更の場合は、その説明図
保 健 所 収 受 印
ＩＤ
NO.
台帳処理済
入
力
年
済
月
日
年
月
日
(H24・4）
注 届出者は太線の内側だけ記載してください。
平成
主