HASPA MARATHON HAMBURG UMMELDEFORMULAR

HASPA MARATHON HAMBURG UMMELDEFORMULAR
Eine Ummeldung (Teilnehmerwechsel) kann im Rahmen der Startnummernausgabe
(auf dem Gelände der endurance Marathon Hamburg Sportmesse 2016)
zu den folgenden Zeiten durchgeführt werden: Freitag, 15.04.2016 von 10:00 Uhr bis 20:00 Uhr
Samstag, 16.04.2016 von 09:00 Uhr bis 18:00 Uhr
Ersatzteilnehmer für
Nachname, Vorname
(wird durch den Veranstalter ausgefüllt)
Startnummer
Startblock
Miet-ChipID
Titel, Name
(wird durch den Veranstalter ausgefüllt)
Startnummer
(wird durch den Veranstalter ausgefüllt)
Vorname
AGB / Reglement
Nationalität
Geburtsdatum
Straße, Hausnr.
c/o
Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass die Daten meiner Meldung
richtig sind und ich die Ausschreibung, den Haftungs-ausschluss, die
AGB und das Reglement gelesen habe und anerkenne. Ich erkläre
ausdrücklich, dass aus ärztlicher Sicht gegen meine Teilnahme
keinerlei gesundheitliche Bedenken bestehen.
X
Datum, Unterschrift Teilnehmer (Erziehungsberechtigter bei Minderjährigen)
Land
Haftung ChampionChip
Teilnehmer MIT einer deutschen Bankverbindung können ausschließlich per SEPALastschrift bezahlen. Teilnehmer OHNE deutsche Bankverbindung können
ausschließlich per Kreditkarte bezahlen.
Ich ermächtige die Mika timing GmbH, 25,00 € von meinem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen bzw. meiner Kreditkarte zu belasten, wenn ich den mir bei
der Akkreditierung ausgegebenen ChampionChip nicht nach dem Zieleinlauf bei
der hierfür eingerichteten Chip-Rückgabestelle zurückgeben sollte. Zugleich weise
ich mein Kreditinstitut an, die von der Mika timing GmbH auf mein Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Bei Zahlung per SEPA-Lastschrift, kann ich innerhalb von acht Wochen,
beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages
verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Trotz des Rechtsanspruchs auf Rückruf bleibt der Zahlungsanspruch des
Veranstalters bestehen. Allen anfallenden Gebühren werden dem Einzahler
zusätzlich in Rechnung gestellt.
PLZ / Wohnort
Vorwahl / Tel. Privat
Vorwahl / Mobil
E-Mail Adresse

männlich

weiblich
SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT (für Teilnehmer mit deutscher Bankverbindung)
Das SEPA-Lastschriftverfahren wird von der Firma Mika timing GmbH,
Strundepark, Kürtener Str. 11b, 51465 Bergisch Gladbach, GläubigerIdentifikationsnummer DE19ZZZ00000191299 durchgeführt.
Mandatsreferenz: wird separat mitgeteilt
Veranstaltung
Ich nehme teil als:

Läufer

Handbiker (H___)

Rollstuhlfahrer
Verein / Team:
Vor- & Nachname
Meine erwartete Endzeit (HH:MM:SS):
Sonderwertungen:

Hamburger Meisterschaften

Hamburger Betriebssportmeisterschaften
Startpassnummer:
Sollte der ursprüngliche Teilnehmer im Rahmen seiner Anmeldung
keinen ChampionChip zur Miete gebucht haben, musst du einen
eigenen ChampionChip vorweisen oder einen ChampionChip mieten.

E-Mail-Adresse
Straße & Hausnr.
PLZ & Wohnort
Land
Kreditinstitut (Name und BIC)
ChampionChip

Angaben zum Kontoinhaber
IBAN
KREDITKARTENZAHLUNG (für Teilnehmer ohne deutsche Bankverbindung)
Ich möchte meinen eigenen ChampionChip nutzen.
Angaben zum Kreditkarteninhaber
Chipnummer:
Vor- & Nachname
Ich möchte einen ChampionChip mieten.
Wenn du die Mietoption des ChampionChips nutzt und diesen direkt
nach der Veranstaltung unbeschädigt zurückgibst, zahlst du nur die
Mietgebühr in Höhe von 6,50 €. Solltest du den ChampionChip nicht
nach der Veranstaltung zurückgeben bzw. dich zu einem Kauf des
ChampionChips entscheiden, wird die Differenz zwischen Miete und
Kaufpreis (25,00 €) nach der Veranstaltung von deinem angegebenen
Konto bzw. deiner Kreditkarte abgebucht.
Kreditkartentyp
 Visa
 Mastercard
Kartennummer
Ablaufdatum & Prüfziffer
X
Datum, Ort und Unterschrift Kontoinhaber bzw. Kreditkarteninhaber
Bitte füge folgende Anlagen im Original bei, ohne die der Teilnehmerwechsel nicht vollzogen werden kann:
1. Offizielle Anmeldebestätigung des ursprünglichen Teilnehmers, 2. Abtrittserklärung des ursprünglichen Teilnehmers,
3. deinen Personalausweis, 4. eine Personalausweiskopie des ursprünglichen Teilnehmers, 5. 21,00 Euro in bar
Marathon Hamburg Veranstaltungs GmbH ∙ Haspa Marathon Hamburg 2016 ∙ Fuhlsbüttler Straße 415 a ∙ 22309 Hamburg

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