ANMELDEFORMULAR KÖHLBRANDBRÜCKENLAUF 2016 SEITE 1/2 Marathon Hamburg Vearanstaltungs GmbH Fuhlsbüttler Straße 415 a 22309 Hamburg Deutschland PERSÖNLICHE DATEN TitelAnrede Geburtsdatum (mind. 03.10.2006) NachnameVorname PLZWohnort Straße, Hausnummer Adresszusatz Land E-Mail Telefonnumer (mobil) Nationalität Telefon (privat) weiblich STARTZEIT STARTGELD (Die Startzeit ist frei wählbar, soweit noch ausreichend Startplätze verfügbar sind.) Kinder (Teilnehmer bis 16 Jahre) männlich Erwachsene (Teilnehmer ab 17 Jahre) 9 Uhr 9,00 € (bis zum 03. April 2016) 19,00 € (bis zum 03. April 2016) 12 Uhr 12,00 € (bis zum 03. August 2016) 22,00 € (bis zum 03. August 2016) 15 Uhr 15,00 € (bis zum 21. September 2016) 25,00 € (bis zum 21. September 2016) CHAMPIONCHIP Die oben genannten Preise verstehen sich inkl. ges. MwSt. Ich nutze meinen eigenen ChampionChip Chip-Nummer Ich möchte einen ChampionChip für 5,00 € mieten. (Wenn du die Mietoption des ChampionChips nutzt und diesen direkt nach der Veranstaltung unbeschädigt zurückgibst, zahlst du nur die Mietgebühr i.H.v. 5,00 €. Solltest du den ChampionChip nicht nach der Veranstaltung zurückgeben bzw. dich zum Kauf des ChampionChips entscheiden, wird die Differenz zwischen Miete und Kaufpreis (26,00 €) nach der Veranstaltung von deinem Konto bzw. deiner Kreditkarte abgebucht.) GUTSCHEIN- / AKTIONSCODE Ich habe einen Gutscheincode: Gutscheincode SPENDE Ich möchte 1,00 € an die Stiftung Leistungssport Hamburg spenden. MEDAILLENGRAVUR Ich bestelle die Medaillengravur (Name, Zeit) (6,00 € inkl. MwSt.). weiter zur Seite 2 SEITE 2/2 MIZUNO FUNKTIONSSHIRT Ich möchte das Mizuno-Funktionsshirt bestellen (21,00 € inkl. MwSt.). Bitte wählen T-Shirt X L SM XS L Größe (unisex) AGB Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass die Daten meiner Meldung richtig sind und ich den Haftungsausschluss und die AGB gelesen habe und anerkenne. Ich erkläre außerdem ausdrücklich, dass aus ärztlicher Sicht hinsichtlich meiner Teilnahme keinerlei gesundheitliche Bedenken bestehen. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Datum, Unterschrift Teilnehmer ZAHLUNG Teilnehmer MIT einer deutschen Bankverbindung können ausschließlich per SEPA-Lastschrift bezahlen. SEPA-Lastschriftmandat (nur für Teilnehmer mit deutscher Bankverbindung) Das SEPA-Lastschriftverfahren wird von der Firma Mika Timing GmbH, Strundepark, Kürtener Str. 11b, 51465 Bergisch Gladbach, Gläubiger-Identifikationsnummer DE19ZZZ00000191299 durchgeführt. Mandatsreferenz: wird separat mitgeteilt. NameVorname E-Mail Straße, Hausnummer PLZ/Wohnort Land Kreditinstitut (Name der Bank) BIC IBAN Ich ermächtige die Mika Timing GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Mika Timing GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Bei Zahlung per SEPA-Lastschrift, kann ich innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Trotz des Rechtsanspruchs auf Rückruf bleibt der Zahlungsanspruch des Veranstalters bestehen. Allen anfallenden Gebühren werden dem Einzahler zusätzlich in Rechnung gestellt. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Datum, Unterschrift Konto bzw. Kreditkarteninhaber ›Zurücksetzen‹ ›Drucken‹
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