2. PSD Bank Halbmarathon Hamburg 20. September 2015 Anmeldung Teilnehmerdaten O weiblich O männlich Name: _________________________________________ Vorname: _________________________________________ Nationalität: _________________________________________ Geburtsdatum: _________________________________________ Straße, Hausnr.: _________________________________________ PLZ / Wohnort: _________________________________________ Land: _________________________________________ Tel. tagsüber: _________________________________________ E-Mail Adresse: _________________________________________ Verein/Team: _________________________________________ Organisationsgebühr O 24,00€ bis 20. April O 34,00€ bis 07. September O 29,00€ bis 20. Juni O 43,00€ bei Nachmeldung ChampionChip O Ich möchte meinen eigenen ChampionChip nutzen. Chipnummer: _____________________________ O Ich möchte einen ChampionChip mieten. Mietgebühr 6,00€. O Ich möchte einen ChampionChip kaufen. Kaufpreis 31,00€. Sie mieten den ChampionChip, erhalten ihn bei der Startunterlagenausgabe vor Ort und geben ihn am Tag der Veranstaltung unbeschädigt an der Chip-Rückgabe oder spätestens innerhalb von zwei Wochen per Post zurück. Die Mietgebühr beträgt 6,00€. Sollten Sie den ChampionChip nicht nach der Veranstaltung zurückgeben bzw. sich zu einem Kauf des ChampionChips entscheiden, wird die Differenz zwischen Miete und Kaufpreis (25,00€) nach der Veranstaltung von Ihrem angegebenen Konto bzw. Ihrer Kreditkarte abgebucht. Funktionsshirt Wenn Sie ein Mizuno Funktionsshirt für 24,00€ bestellen möchten, wählen Sie hier bitte Ihre Größe aus. Das Shirt erhalten Sie vor Ort gegen Vorlage des Abholscheins. Diesen erhalten Sie mit Ihren Startunterlagen. Unischnitt O XS OS OM OL O XL AGB / Haftungsausschluss Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass die Daten meiner Anmeldung richtig sind und ich die Ausschreibung und die AGB gelesen habe und anerkenne. _________________ ___________________________________ Ort+Datum Unterschrift Teilnehmer (Erziehungsberechtigter bei Minderjährigen) Teilnahme Hamburger Meisterschaften O Ich möchte an den Hamburger Meisterschaften teilnehmen. Meine Startpassnummer lautet: _______________________ (Die Startpassnummer ist sechsstellig und beginnt immer mit HH) SEPA-Lastschriftmandat Ich erteile der Mika Timing GmbH eine einmalige Einzugsermächtigung über ______€. Kontoinhaber: __________________________________ Kreditinstitut: __________________________________ BIC/SWIFT-Code: __________________________________ IBAN: __________________________________ Bei Chipmiete: O Ich ermächtige die Mika Timing GmbH, einmalig den Betrag von 25,-€ von meinem Konto per SEPA-Lastschrift im Einzugsermächtigungsverfahren einzuziehen, wenn ich den mir bei der Akkreditierung ausgegebenen ChampionChip nicht nach dem Zieleinlauf rechtzeitig zurückgeben sollte. _________________ ______________________________ Ort+Datum Unterschrift Kontoinhaber