ANMELDEFORMULAR BKK MOBIL OIL RUN FUN DAY 2016 SEITE 1/2 Marathon Hamburg Vearanstaltungs GmbH Fuhlsbüttler Straße 415 a 22309 Hamburg Deutschland PERSÖNLICHE DATEN TitelAnrede Geburtsdatum NachnameVorname PLZWohnort Straße, Hausnummer Adresszusatz Land E-Mail Telefonnumer (mobil) Nationalität Telefon (privat) weiblich männlich TEAMNAME Teamname STARTGEBÜHR 3.9 Miles (6227 m) – ab 10 Jahren 6.0 Miles (9656 m) – ab 10 Jahren Kids Race (400 m) – 6 bis 11 Jahre 9,00 € (vom 22.12.2015 – 22.03.2016) 12,00 € (vom 22.12.2015 – 22.03.2016) 2,50 € (vom 22.12.2015 – 12.05.2016) 12,00 € (vom 23.03.2016 – 12.05.2016) 15,00 € (vom 23.03.2016 – 12.05.2016) 4,00 € (Nachmeldung) 19,00 € (Nachmeldung) 22,00 € (Nachmeldung) Die oben angegebenen Preise verstehen sich inkl. ges. MwSt. und gelten für Teilnehmer mit Wohnsitz in Deutschland. Für Teilnehmer, die ihren Wohnsitz außerhalb von Deutschland haben, erhöht sich das Startgeld um jeweils 2,50 €. Maßgeblich für das Startgeld ist das Eingangsdatum des vollständig und korrekt ausgefüllten Anmeldeformulars. GUTSCHEINCODE Ich habe einen Gutscheincode: Gutscheincode weiter zur Seite 2 SEITE 2/2 AGB Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass die Daten meiner Meldung richtig sind und ich die den Haftungsausschluss und die AGB gelesen habe und anerkenne. Ich erkläre außerdem ausdrücklich, dass aus ärztlicher Sicht hinsichtlich meiner Teilnahme bzw. der Teilnahme meines Kindes keinerlei gesundheitliche Bedenken bestehen. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Datum, Unterschrift Teilnehmer/Erziehungsberechtigter ZAHLUNG Teilnehmer MIT einer deutschen Bankverbindung können ausschließlich per SEPA-Lastschrift bezahlen. Teilnehmer OHNE deutsche Bankverbindung können ausschließlich per Kreditkarte zahlen SEPA-Lastschriftmandat (nur für Teilnehmer mit deutscher Bankverbindung) Das SEPA-Lastschriftverfahren wird von der Firma Mika Timing GmbH, Strundepark, Kürtener Str. 11b, 51465 Bergisch Gladbach, Gläubiger-Identifikationsnummer DE19ZZZ00000191299 durchgeführt. Mandatsreferenz: wird separat mitgeteilt. Daten des Kontoinhabers: NameVorname E-Mail Straße, Hausnummer PLZ/Wohnort Land Kreditinstitut (Name der Bank) BIC IBAN Kreditkartenzahlung (nur für Teilnehmer ohne deutsche Bankverbindung) Daten des Kreditkarteninhabers: Visa Name, Vorname Kartennummer Ablaufdatum (MM/JJJJ) Master Card Prüfziffer (3-stellig auf Rückseite der Karte) Ich ermächtige die Mika Timing GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Mika Timing GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Bei Zahlung per SEPA-Lastschrift, kann ich innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Trotz des Rechtsanspruchs auf Rückruf bleibt der Zahlungsanspruch des Veranstalters bestehen. Allen anfallenden Gebühren werden dem Einzahler zusätzlich in Rechnung gestellt. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Datum, Unterschrift Konto bzw. Kreditkarteninhaber ›Zurücksetzen‹ ›Drucken‹