Anmeldeformular FÜR STARTPASSINHABER Persönliche Angaben HASPA Marathon Hamburg 2016 Pasta Party Ich möchte ein Ticket für die Pasta Party zum Preis von 5,50 € inkl. MwSt. bestellen. TitelName SMS-Service Ich bestelle folgenden SMS-Service: SMS-Service 1 (kostenlos): inoffizielle Zielzeit wird an die (links) angegebene Handynummer gesendet SMS-Service 2 (3,00 €): Zwischen- und Zielzeiten werden an die (links) angegebene Handynummer gesendet SMS-Service 3 (5,00 €): Zwischen- und Zielzeiten werden an die (links) angegebene und die folgende Handynummer gesendet: Vorname GeburtsdatumNationalität Straße, Hausnummer PostleitzahlWohnort Land Vorwahl, Mobilfunknummer Startplatzrücktrittsversicherung E-Mail Ich buche die Startplatz-Rücktrittsversicherung (Hapsa Marathon Hamburg) der HanseMerkur Reiseversicherung AG. Die Versicherungsprämie beträgt bis zum 17. Dezember 2015 8,90 € (7,90 € Versicherungsprämie zzgl. 1,00 € Servicegebühr), ab dem 18. Dezember 2015 10,90 € (9,90 € Versicherungsprämie zzgl. 1,00 € Servicegebühr). Durch Ankreuzen der Rücktrittsversicherung versichere ich, dass ich die AVB der Versicherungsgesellschaft Hanse-Merkur Reiseversicherung AG gelesen habe und anerkenne. Vorwahl, Telefonnummer privat Vorwahl, Telefonnummer Büro AGB und Reglement Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass die Daten meiner Meldung richtig sind und ich die Ausschreibung, den Haftungsausschluss, die AGB und das Reglement gelesen habe und anerkenne. Ich erkläre außerdem ausdrücklich, dass aus ärztlicher Sicht gegen meine Teilnahme keinerlei gesundheitliche Bedenken bestehen. Vorwahl, Mobilfunknummer weiblich männlich Startgeld 66,00 €* bis 17. September 2015 86,00 €* bis 17. März 2016 76,00 €* bis 17. Dezember 2015 *Für alle Mitglieder mit einem Startpass in einem Verein, der zum Verbandsbereich des Deutschen Leichtathletik Verbandes e.V. (DLV) gehört, beinhaltet die ausgewiesene Startgebühr, die vom DLV erhobene Gebühr von 1,00 €. Die oben angegebenen Preise verstehen sich inkl. ges. MwSt und gelten für Teilnehmer mit Wohnsitz in Deutschland. Für Teilnehmer, die ihren Wohnsitz außerhalb von Deutschland haben, erhöht sich das Startgeld um jeweils 2,50 €. Maßgeblich für das Startgeld ist das Eingangsdatum des vollständig und korrekt ausgefüllten Anmeldeformulars. Veranstaltung Datum, Unterschrift Teilnehmer Zahlung Teilnehmer MIT einer deutschen Bankverbindung können ausschließlich per SEPA-Lastschrift bezahlen. Teilnehmer OHNE deutsche Bankverbindung können ausschließlich per Kreditkarte bezahlen. SEPA-Lastschriftmandat (nur für Teilnehmer MIT deutscher Bankverbindung) Das SEPA-Lastschriftverfahren wird von der Firma Mika timing GmbH, Strundepark, Kürtener Str. 11b, 51465 Bergisch Gladbach, Gläubiger-Identifikationsnummer DE19ZZZ00000191299 durchgeführt. Mandatsreferenz: wird separat mitgeteilt Startpass-Nummer Vorname und Name (Kontoinhaber) Erwartete Endzeit hh:mm:ssVereinsname E-Mail-Adresse (Kontoinhaber) Sonderwertungen Hamburger Meisterschaften Hamburger Betriebssportsmeisterschaften Straße und Hausnummer (Kontoinhaber) PostleitzahlWohnort (Kontoinhaber) ChampionChip Ich nutze meinen eigenen ChampionChip. Chip-Nummer Land (Kontoinhaber) Ich möchte einen ChampionChip mieten (6,50 €). Wenn du die Mietoption des ChampionChips nutzt und diesen direkt nach der Veranstaltung unbeschädigt zurückgibst, zahlst du nur die Mietgebühr in Höhe von 6,50 €. Solltest du den ChampionChip nicht nach der Veranstaltung zurückgeben bzw. dich zum Kauf des ChampionChips entscheiden, wird die Differenz zwischen Miete und Kaufpreis (25,00 €) nach der Veranstaltung von deinem angegebenen Konto bzw. deiner Kreditkarte abgebucht. Rabatte Kreditinstitut (Name und BIC) DE IBAN Kreditkartenzahlung (nur für Teilnehmer OHNE deutsche Bankverbindung) Ich bin Haspa-Joker-Kunde Haspa-Joker-Kunden erhalten einen Rabatt von 7,50 € auf das Startgeld, wenn sie das Startgeld über ihr Konto bei der Hamburger Sparkasse abbuchen lassen. VISA Ich habe einen Gutschein. Gutscheincode / Ablaufdatum MM/JJJJPrüfziffer (die letzten drei Ziffern auf der Rückseite der Karte) Ich möchte 1,00 € an die Stiftung Leistungssport Hamburg spenden. Medaillengravur Ich bestelle die Medaillengravur [Name, Distanz, Endzeit] (8,50 € inkl. MwSt.). Offizielles Finisher-Funktions-Shirt Eine nachträgliche Größenänderung ist leider nicht möglich! MasterCard Kartennummer Spende Ich bestelle das offizielle Haspa Marathon Hamburg Finisher-Funktions-Shirt (26,00 € inkl. MwSt.). Größe XS S M L Vorname und Name (Kreditkarteninhaber) XL Ich ermächtige die Mika timing GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen bzw. meiner Kreditkarte zu belasten. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Mika timing GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Bei Zahlung per SEPA-Lastschrift, kann ich innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Trotz des Rechtsanspruchs auf Rückruf bleibt der Zahlungsanspruch des Veranstalters bestehen. Allen anfallenden Gebühren werden dem Einzahler zusätzlich in Rechnung gestellt. XXL Datum, Ort und Unterschrift Kontoinhaber bzw. Kreditkarteninhaber Drucken Anmeldungen per Fax werden nicht akzeptiert! Bitte sende Dein Anmeldeformular per Post an diese Adresse: Marathon Hamburg Veranstaltungs GmbH Alsterdorfer Straße 262 22297 Hamburg Deutschland
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