Nachmeldeformular - Köhlbrandbrückenlauf

NACHMELDEFORMULAR
Eine Nachmeldung kann im Rahmen der Startnummernausgabe (Geschäftsstelle der BKK Mobil Oil; Hühnerposten 2; 20097 Hamburg)
zu den folgenden Zeiten durchgeführt werden:
Freitag, 30.09.2016 von 11:00 Uhr bis 19:00 Uhr
Samstag, 01.10.2016 von 11:00 Uhr bis 19:00 Uhr
Am Veranstaltungstag (03.10.2016) ist KEINE Nachmeldung mehr möglich!
Startnummer
Startzeit

09:00
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ChipID
(wird durch den Veranstalter ausgefüllt)
Uhr

12:00 Uhr (bereits ausverkauft)

15: 00 Uhr (bereits ausverkauft)
Persönliche Daten:
Titel, Name
Vorname
Nationalität
Geburtsdatum
Straße, Hausnr.
PLZ / Wohnort
Land
Telefon
E-Mail
Geschlecht:
 männlich
 weiblich
Team / Verein
ChampionChip:

Ich möchte meinen eigenen ChampionChip nutzen.

Ich möchte einen ChampionChip mieten. (5,00 Euro)
Chipnummer:
Startgebühren:
 34,00 Euro (Erwachsene ab 17 Jahren)

 24,00 Euro (Kinder bis einschließlich 16 Jahren)
AGB / Reglement
Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass die Daten meiner Meldung richtig sind und ich die Ausschreibung, den
Haftungsausschluss, die AGB und das Reglement gelesen habe und anerkenne. Ich erkläre ausdrücklich, dass aus ärztlicher
Sicht gegen meine Teilnahme keinerlei gesundheitliche Bedenken bestehen.
X
Datum, Unterschrift Teilnehmer
(Erziehungsberechtigter bei Minderjährigen)
Marathon Hamburg Veranstaltungs GmbH ∙ Köhlbrandbrückenlauf 2016 ∙ Fuhlsbüttler Str. 415a ∙ 22309 Hamburg

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