UMMELDUNG – Köhlbrandbrückenlauf 03. Oktober 2016

UMMELDUNG – Köhlbrandbrückenlauf 03. Oktober 2016
(Bitte sende das ausgefüllte Ummeldeformular bis zum 20.09.2016
an die folgende E-Mail Adresse: [email protected])
ABTRITTSERKLÄRUNG (vom bisher gemeldeten Teilnehmer auszufüllen)
Name:
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Vorname:
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Geburtsdatum: _______________________
Buchungsnummer:
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Startzeit:
O 12.00 Uhr
O 9.00 Uhr
O 15.00 Uhr
Hiermit trete ich von meinem Startplatz zum Köhlbrandbrückenlauf 2016 zurück.
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Ort/Datum
Unterschrift Teilnehmer/in
(Erziehungsberechtigte/r bei Minderjährigen)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------ANMELDUNG ERSATZTEILNEHMER (vom Ersatzteilnehmer auszufüllen)
Name:
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Vorname:
______________________________________________________
Geburtsdatum:
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Straße, Hausnr.:
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PLZ / Wohnort:
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Land:
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Tel.:
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E-Mail:
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Verein/Team:
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AGB / HAFTUNGSAUSSCHLUSS
Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass die Daten meiner Anmeldung richtig sind und ich die
Ausschreibung und die AGB gelesen habe und anerkenne.
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Ort/Datum
Unterschrift Teilnehmer/in
(Erziehungsberechtigte/r bei Minderjährigen)
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BUCHBARE ZUSATZLEISTUNGEN
Funktionsshirt
Sollte der/die bisherige Teilnehmer/in ein Mizuno Funktionsshirt (21,00€) bestellt haben, so ist diese
Bestellung bei einem Teilnehmerwechsel zu übernehmen.
Sofern der/die bisherige Teilnehmer/in kein Mizuno Funktionsshirt bestellt hat, kannst du das Shirt nun in
der gewünschten Größe bestellen.
O Ich möchte das Mizuno-Funktionsshirt bestellen (21,00 € inkl. MwSt.).
Größe (XS-XL): ___________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Medaillengravur
Sollte der/die bisherige Teilnehmer/in eine Medaillengravur (6,00€) bestellt haben, so ist diese Bestellung
bei einem Teilnehmerwechsel zu übernehmen.
Sofern der/die bisherige Teilnehmer/in keine Medaillengravur bestellt hat, kannst du die Gravur nun
bestellen
O Ich möchte Medaillengravur bestellen (6,00 € inkl. MwSt.).
-----------------------------------------------------------------------------------------------------ChampionChip
O Ich möchte meinen eigenen ChampionChip nutzen. Chipnummer: _____________________________
O Ich möchte einen ChampionChip mieten. Die Mietgebühr beträgt 5,00€.
(Solltest du den ChampionChip nicht nach der Veranstaltung zurückgeben bzw. dich zum Kauf des ChampionChips entscheiden, wird
die Differenz zwischen Miete und Kaufpreis (26,00 €) nach der Veranstaltung von deinem Konto bzw. deiner Kreditkarte abgebucht.)
Sollte der/die bisherige Teilnehmer/in ebenfalls einen Chip gemietet haben, wird die Mietgebühr nicht
nochmals berechnet. Sofern der/die bisherige Teilnehmer/in einen Mietchip gebucht hat und du nutzt
deinen eigenen Chip, wird ihm/ihr die Chipmiete erstattet.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------BEZAHLUNG
SEPA-Lastschriftmandat (Bitte die Kontodaten des Ersatzteilnehmers angeben!)
Für die Ummeldung berechnen wir eine Bearbeitungsgebühr in Höhe von 10,00 Euro (zzgl. der ggf.
gebuchten Zusatzleistungen).
Das SEPA-Lastschriftverfahren wird von der Firma Mika Timing GmbH, Strundepark, Kürtener Str. 11b,
51465 Bergisch Gladbach, Gläubiger-Identifikationsnummer DE19ZZZ00000191299 durchgeführt.
Mandatsreferenz: wird separat mitgeteilt.
Kontoinhaber:
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Kreditinstitut:
______________________________________________________
BIC/SWIFT-Code:
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IBAN:
______________________________________________________
Ich ermächtige die Mika Timing GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Mika Timing GmbH auf mein Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Bei Zahlung per SEPA-Lastschrift, kann ich innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum,
die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Trotz des Rechtsanspruchs auf Rückruf bleibt der Zahlungsanspruch des Veranstalters bestehen. Allen anfallenden
Gebühren werden dem Einzahler zusätzlich in Rechnung gestellt.
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Ort/Datum
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Unterschrift Kontoinhaber/in
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