ANMELDEFORMULAR PSD BANK HALBMARATHON HAMBURG

ANMELDEFORMULAR PSD BANK HALBMARATHON HAMBURG 2016
Marathon hamburg Veranstaltungs Gmbh
Fuhlsbüttler Straße 415 a
22309 hamburg
Deutschland
Ich bestelle das offizielle Funktions-Shirt (24 € inkl. MwSt.).
Größe
XS
S
M
L
XL
AGB und Reglement
TitelName
Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass die Daten meiner Meldung richtig sind
und ich die Ausschreibung, den Haftungsausschluss, die AGB und das Reglement gelesen habe und anerkenne. Ich erkläre außerdem ausdrücklich, dass aus ärztlicher Sicht
gegen meine Teilnahme keinerlei gesundheitliche Bedenken bestehen.
Vorname
Datum, Unterschrift Teilnehmer
PERSÖNLICHE ANGABEN
GeburtsdatumNationalität
zAHlung
Teilnehmer MIT einer deutschen Bankverbindung können ausschließlich per
SEPA-Lastschrift bezahlen. Teilnehmer OHNE deutsche Bankverbindung können
ausschließlich per Kreditkarte bezahlen.
Straße, Hausnummer
PostleitzahlWohnort
SePA-lASTScHrIfTmAndAT
(nur fÜr TeIlneHmer mIT deuTScHer BAnkVerBIndung)
Das SEPA-Lastschriftverfahren wird von der Firma Mika timing Gmbh, Strundepark, Kürtener Str. 11b,
51465 Bergisch Gladbach, Gläubiger-Identifikationsnummer DE19ZZZ00000191299 durchgeführt.
Land
Mandatsreferenz: wird separat mitgeteilt
E-Mail
Daten des Kontoinhabers:
Vorwahl, Telefonnummer privat
Vorname und Name (Kontoinhaber)
Vorwahl, Mobilfunknummer
weiblich
E-Mail-Adresse (Kontoinhaber)
männlich
Straße und Hausnummer (Kontoinhaber)
Startgeld
34,00 €* bis 5. September 2016
PostleitzahlWohnort (Kontoinhaber)
Land (Kontoinhaber)
ChampionChip
Kreditinstitut (Name und BIC)
Ich nutze meinen eigenen ChampionChip. 
Chip-Nummer
Ich möchte einen ChampionChip mieten (6,00 €).
Wenn du die Mietoption des ChampionChips nutzt und diesen direkt nach der Veranstaltung unbeschädigt zurückgibst, zahlst du nur die Mietgebühr in höhe von 6,00 €. Solltest
du den ChampionChip nicht nach der Veranstaltung zurückgeben bzw. dich zum Kauf des
ChampionChips entscheiden, wird die Differenz zwischen Miete und Kaufpreis (25,00 €) nach
der Veranstaltung von deinem angegebenen Konto bzw. deiner Kreditkarte abgebucht.
DE
IBAN
Kreditkartenzahlung (nur für Teilnehmer OHNE deutsche Bankverbindung)
Vorname und Name (Kreditkarteninhaber)
VISA
MasterCard
Kartennummer
(654$)&*/3"#"55&
Ich habe einen Gutschein. 
Gutscheincode
Ich habe einen Aktionscode "ZWEIfacher Spaß - EINfacher Preis" erhalten:
Aktionscode
/
Ablaufdatum MM/JJJJPrüfziffer (die letzten drei Ziffern auf der Rückseite der Karte)
Ich ermächtige die Mika timing GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen bzw. meiner Kreditkarte zu belasten. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Mika
timing GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Bei Zahlung per SEPA-Lastschrift, kann ich innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem
Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem
Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Trotz des Rechtsanspruchs auf Rückruf bleibt der Zahlungsanspruch
des Veranstalters bestehen. Allen anfallenden Gebühren werden dem Einzahler zusätzlich in Rechnung gestellt.
t
Datum, Ort und Unterschrift Kontoinhaber bzw. Kreditkarteninhaber
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