Nachmeldeformular Halbmarathon

NACHMELDEFORMULAR
Eine Nachmeldung kann im Rahmen der Startnummernausgabe (im Einkaufszentrum Wandsbek QUARREE)
zu den folgenden Zeiten durchgeführt werden:
Samstag, 17.09.2016 von 10:00 Uhr bis 18:00 Uhr
Sonntag, 18.09.2016 von 12:00 Uhr bis 16:00 Uhr
Die Startgebühr (inkl. Nachmeldegebühr) beträgt 43,00 Euro (inkl. MwSt.).
Startnummer
ChipID
(wird durch den Veranstalter ausgefüllt)
(wird durch den Veranstalter ausgefüllt)
Persönliche Daten:
Titel, Name
Vorname
Nationalität
Geburtsdatum (mind. Jg. 2000)
Straße, Hausnr.
PLZ / Wohnort
Land
Telefon
E-Mail
Geschlecht:
 männlich
 weiblich
Team / Verein
Sonderwertung:

Hamburger Meisterschaften
Startpassnummer:
ChampionChip:

Ich möchte meinen eigenen ChampionChip nutzen.

Ich möchte einen ChampionChip mieten. (6,00 Euro)
Chipnummer:
AGB / Reglement
Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass die Daten meiner Meldung richtig sind und ich die Ausschreibung, den
Haftungsausschluss, die AGB und das Reglement gelesen habe und anerkenne. Ich erkläre ausdrücklich, dass aus ärztlicher
Sicht gegen meine Teilnahme keinerlei gesundheitliche Bedenken bestehen.
X
Datum, Unterschrift Teilnehmer
(Erziehungsberechtigter bei Minderjährigen)
Marathon Hamburg Veranstaltungs GmbH ∙ PSD Bank Halbmarathon Hamburg 2016 ∙ Fuhlsbüttler Str. 415a ∙ 22309 Hamburg

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