20 Jahre EbM – wie viel Evidenz steckt in unserem Gesundheitssystem? Wissenswerte Bremen 16.11.2015 David Klemperer Interessen / Aktivitäten Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin past president Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention Vorstand Unabhängige Patientenberatung Deutschland § 65 b SGB V Wiss. Beirat AQUA-Institut - Sektorübergreifende Qualitätssicherung § 137a SGB V Wiss. Beirat Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Außerordentliches Mitglied / Fachausschuss Unabhängigkeit und Transparenz in der Medizin AWMF: Delegierter DGSMP / Leitlinienkommission / ad-hoc Ag GKE Nationaler Krebsplan Ziel 11a Verbesserung der Information Sprecher Preventing Overdiagnosis Conference Scientific committee conference 2015/2016 International Choosing Wisely Cooperative Lown Institute Right Alliance Kooperation Lancet Writing Group Right Care Series Honorar Forschung: Bertelsmann Stiftung, KVB/Techniker Krankenkasse Berufstätigkeit: Hochschullehrer, Arzt Welche Probleme gibt es beim Transfer evidenzbasierten Wissens in die medizinische Praxis? Analyse der strukturellen Hindernisse, mit denen der EbMGedanke im deutschen Gesundheitssystem konfrontiert ist 1. Was ist EBM? 2. Wie viel EBM ist im System? 3. Wo fehlt EBM und warum? 1 Was ist EBM? Evidenzbasierte Medizin 1990 Medizinische Praxis / kritisch bewertete Studien / “aufgeklärter Skeptizismus” Schulungsprogramm für Assistenzärzte: scientific medicine “Those already hostile were incensed and disturbed at the implication that they had previously been ‘unscientific’“. My second try at a name for our philosophy of medical practice, evidence-based medicine, turned out to be a catchy one.” Gordon Guyatt 2008. User’s Guide. S. XIX in: Beiträge zur Sozialpolitikforschung Band 10. 1995 (1993) EBM Definition EBM Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with expertise and patient values. EBM ist die Integration der besten Evidenz aus Forschung mit Expertise und Patientenwerten. Sacket et al. How to practice and teach EBM it. 2nd ed. 2000 Qualitätsdefinition Gesundheitsversorgung, Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung Gesundheitsleistungen für Individuen und Populationen  erwünschte gesundheitliche Ergebnisse (=SDM)  Leistungen entsprechend gegenwärtigem professionellen Wissensstand (=EBM) SVRG, Gutachten 2000/2001 Band II Ziffer 127; Institute of Medicine 1990 Evidenz / Expertise / Patientenpräferenz Klemperer nach Mulley et al. 2012, S.17 und Elwyn et al. 2012 2 Wie viel EBM ist im System? 3 Wo fehlt EBM und warum? EBM im Gesundheitssystem angekommen? Gesetzliche Krankenversicherung SGB V  Wirtschaftlichkeits- / Nützlichkeitsgebot § 12 / § 34 (3) GBA / IQWiG / UPD / Patientenbeauftragter Satzungsleistungen Private Krankenversicherung  PKV-Musterbedingungen § 4 „von der Schulmedizin überwiegend anerkannt“ / „in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt“ Medizinische Fachgesellschaften evidenzbasierte Leitlinien / Interessenkonflikte / Evidence into practice / Gemeinsam Klug Entscheiden / Arzneimittelzulassung / Medizingeräte Sachverständigenrat Gesundheit GUTACHTEN 2014 • zentrales Problem: der nicht indikations- und situationsbezogene Einsatz medizinischer Leistungen Ziffer 4 • medizinisch unangemessene Mengenausweitungen Ziffer 506 Grote Westrick M, Zich K, Klemperer et al. 2015 15,8 Mio chirurgische Eingriffe 2013 + 30% zu 2005 Statistisches Bundesamt 23.10.2014 16.10.2008 Heft 42/2008 Christoph Koch Jörg Blech Markus Grill 15.8.2011 20.04.2009 Jan bis März 2006 Heike Jahberg DIE ZEIT 28.5.2015 SZ 30. Juli 2012 Martina Keller Wer entscheidet was gemacht wird? alte Welt  Jahrtausende Paternalismus / Ärzte entscheiden / Autonomie / Grundlagen • Pathophysiologie Plausibilität eines Konzeptes • Erfahrung des klinisch tätigen Arztes Fallbeispiele, anekdotische Evidenz, „Eminenzbasierte Medizin“ neue Welt  20 Jahre alt Partner / ärztlicher Entscheidungsspielraum  / Autonomie  Grundlagen Empirie / Expertise / Patientenpräferenzen Shared Decision Making  Evidenzbasierte berufliche Praxis 314 Mrd. Euro Arzneimittelzulassung Patient 1. Zulassung: Sicherheit 2. erwünschte / unerwünschte Wirkungen 3. Endpunkte patientenrelevant Lebenszeit Lebensqualität Belästigung durch Behandlung 1. niedriger Preis Industrie 1. Zulassung: Schnelligkeit 2. erwünschte Wirkungen Wirksamkeit ≠ Nutzen 3. Endpunkte: Surrogat z.B. Senkung Blutdruck / Blutzucker / Blutfette / „Ansprechen“ des Tumors / progressionsfreies Überleben 4. hoher Preis Herausforderung: Denkweisen in der Medizin Mehr ist besser / Neu ist besser / Früher ist besser / Teurer ist besser / Behandeln ist besser als nicht behandeln / Technologie ist gut / Biologie vor Person ...  intuitive Annahmen über den Nutzen medizinischer Interventionen  kognitiver Bias Schnelles und langsames Denken Kahnemann Affekt-Heuristik Slovic § 34 Abs. SGB V / § 25 Abs. 7 AMG Noch mehr EBM ins System! § 25 SGB V Organisierte Früherkennungsprogramme  umfassend und verständliche Information über Nutzen und Risiken Kritische Gesundheitskompetenz erhöhen (Bildungs-)BürgerInnen / JournalistInnen / PolitikerInnen z.B. Gesundheits- und Krankheitstheorien Allen Frances: Normal Epidemiologie/Studienformen Evans et al. Wo ist der Beweis? Systemkompetenz Knieps/Reiners: Gesundheitseformen ... Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! www.davidklemperer. de www.sozmad.de www.forumgesundheitspolitik.de [email protected]