Anschrift/ Name des Antragstellers PLZ/ Ort/ Datum Straße/ Hausnummer Telefon/ Telefax PLZ/ Ort Antrag auf Erteilung einer Landkreis Barnim Paul Wunderlich Haus Dezernat I - Ordnungsamt Untere Straßenverkehrsbehörde Am Markt 1 Ausnahmegenehmigung zum Befahren öffentlicher Straßen bei bestehenden Verkehrsbeschränkungen und Verkehrsverboten gem. § 46 (1) Nr. 11 StVO (Straßenverkehrsordnung) 16225 Eberswalde Tel. 03334/ 214 1 413; 214 1 414; 214 1 415 Fax 03334/ 214 2 432 e- mail: [email protected] Ich/ wir beantrage(n) für nachstehend aufgeführte Kraftfahrzeuge die Erteilung einer Ausnahmegenehmigung zum Befahren der (Bezeichnung der Straße) zwischen (Bezeichnung des Straßenverlaufs) Angabe der örtlichen Beschilderung am (Datum/ Uhrzeit) Amtl. Kennzeichen bzw. Versicherungskennzeichen Ladegut in kg [nur bei Nutzfahrzeugen] Zulässiges Gesamtgewicht in kg Begründung für die Notwendigkeit der Ausnahmegenehmigung PKW Kraftrad Kraftomnibus Lastkraftwagen Anhänger Zugmaschine Arbeitsmaschine Moped Sonstiges Ich/ wir stelle (n) in Bezug auf die Ausnahmegenehmigung bereits heute den Träger der Straßenbaulast bzw. die für die Verkehrssicherungspflicht zuständige Verwaltung von Entschädigungsansprüchen Dritter frei für Schäden, welche im Rahmen der Genehmigung entstehen. Ferner übernehme(n) ich/ wir für jeden von mir/uns angerichteten Schaden am Straßenkörper und Straßenzubehör der über den Rahmen des durch die übliche Straßenbenutzung entstehenden Schadens hinausgeht, die volle Haftung. Es ist mir/ uns bekannt, dass im Falle einer plötzlich notwendig werdenden Totalsperre kein Rechtsanspruch auf Durchführung der beantragten Fahrten besteht. Unterschrift des Antragstellers Zustimmung des Straßenbaulastträgers bzw. Grundstückseigentümers zu vorstehendem Antrag erfolgte Ohne Einwände Ort, Datum mit folgenden Auflagen: Unterschrift des Straßenbaulastträgers/ Grundstückseigentümers