第３号様式（第５条関係） 年 月 日 杉並区認証保育所等保育料補助金 「多子世帯」認定申請書 杉並区長 あて 杉並区 住所・連絡先 電話番号 印 ○ 申請者（保護者）氏名 杉並区認証保育所等保育料補助金を杉並区認証保育所等保育料補助事業実施要綱第５条第５項に基づ き認定申請します。なお、申請にあたり下記同意事項について同意します。 記 （同意事項） （１） 「第３子以降」または「世帯住民税額が 25 万円未満のひとり親世帯の第二子以降」に該当する児童、お よび多子世帯であることの認定に必要な児童が入所している施設に対して、毎月の契約状況及び保育料の 支払状況を確認すること。 ■「第３子以降」または「世帯住民税額が 25 万円未満のひとり親世帯の第二子以降」の認定申請をするお子さまをご記入 ください。※年齢は本年度の４月１日現在の年齢を記入してください。 ふりがな 生 年 月 日 年齢 児童氏名 年 月 日 入所施設名 認証保育所等の 入所年月日 基本保育料 (月額) 歳 円 平成 ■ 年 月 日 保育施設等に通われているお子さまを、年齢の高い順に全員ご記入ください。 世帯住民税額が 25 万円未満の世帯の場合は、生計を一にするお子さまを、年齢の高い順に全員ご記入ください。 ※年齢は本年度の４月１日現在の年齢を記入してください。 ふりがな 生 年 月 日 年齢 保育所・学校名等 児童氏名 □就労 年 月 日 □就学 □不就労 歳 （入所年月日 □就労 年 月 日 □就学 日） 年 月 日） 年 月 日） 年 月 日） 歳 □就労 □就学 □不就労 歳 （入所年月日 □就労 年 月 日 月 □不就労 （入所年月日 年 月 日 年 □就学 □不就労 歳 （入所年月日 添付書類については、裏面をご確認ください。 ① 保育施設等（※）に通う小学校就学前のお子さんが３人以上いる場合の、お子さんの年齢が高い順 に数えて３番目以降のお子さん。 ※「保育施設等」は次の施設のことをいいます。 認可保育所、認証保育所、杉並区小規模保育事業所、事業所内保育事業、家庭的保育事業、区保 育室（直営型、委託型） 、杉並区グループ保育室、 「指導監督基準を満たす旨の証明書」を発行さ れている認可外保育施設、幼稚園、認定こども園、区立子供園、家庭福祉員 （添付書類） 「第三子以降」に該当する児童以外のお子さまが、認証保育所・杉並区グループ保育室・ 「指導監督基 準を満たす旨の証明書」を発行されている認可外保育施設・幼稚園・家庭福祉員に入所している場 合は、受託証明書をご提出ください。 ② 世帯住民税額が 25 万円未満の世帯で、生計を一にするお子さんの年齢が高い順に数えて 3 番目以降 の子で生年月日が平成 28 年 4 月 2 日以降のお子さん。 （添付書類） 「第三子以降」に該当する児童であることを杉並区で確認ができない場合は、住民票等の提出が必要 になります ③ ひとり親世帯の世帯住民税額が 25 万円未満の世帯で、生計を一にするお子さんの年齢が高い順に数 えて 2 番目以降のお子さん。 （添付書類） 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）をご提出ください。 ※認可保育所等の入所申込みで保育課に提出していて、申込みの有効期限内の場合は提出不要です。 「第二子以降」に該当する児童であることを杉並区で確認できない場合は、住民票等の提出が必要に なります。 （事務処理欄） 受付日 児童年齢 交付決定日 通知日 交付額
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