様式第１号（第５条関係） 平成 年 月 日 特定不妊治療費助成申請書 （宛先）五島市長 関係書類を添えて、次のとおり特定不妊治療費の助成を申請します。 申請に当たり、住民基本台帳及び課税資料等の個人情報を確認することに同意します。 （ふ り が な） 氏 申 （ 夫 請 （ 妻 者 ） 昭和 印 平成 ） 昭和 印 平成 年 月 日（ 歳） 年 月 日（ 歳） ※夫婦でお住まいの住所を記入ください。 住 五島市 所 特定不妊治療 の期間 ※１ 年 町 月 電話 日 ～ 年 月 （ 請 額 ） 日 ※２特定不妊治療に要した額 円 長崎県からの助成額 ①－② 金 申 生 年 月 日 名 円･･･① 円･･･② 円 （申請額は、治療に要した額から長崎県から助成を受けた額を控除した額とします。 ただし、長崎県から助成を受けた額の２分の１に相当する額を上限とします。 ） 銀行・組合 金融機関名 振 込 先 申請者の口座 に限ります。 預金種別 金庫・農協 普通 ・ 当座 （フリガナ） 本店・支店・出張所 （ ） 口座名義人 口座番号 申請受理年月日 年 月 日 決定年月日 承認・不承認 年 月 日 助成決定額 円 注）太枠の中をご記入ください。 ※１ 添付書類「長崎県特定不妊治療費助成事業受診等証明書」の「今回の治療期間」欄の日付を記入してください。 ※２ 添付書類「長崎県特定不妊治療費助成事業受診等証明書」の領収金額を記入してください。 ＜添付書類＞ １ 長崎県特定不妊治療費助成事業受診等証明書の写し ２ 長崎県特定不妊治療費助成事業承認決定通知書の写し
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