別 居 監 護 申 立 書
平成
年
月
日
北名古屋市長 殿
申立人 住 所 北名古屋市
（受給者と同じ） 氏 名
㊞
私は、下記児童と別居していますが、当該児童に対する監護・養育を行っており、生計は同一であ
ることを申し立てます。
また、他市町村で児童手当の受給はしていません。
記
１ 別居している児童（18 歳になった年の最初の 3 月 31 日までの間にある児童も記入）
生年月日
氏名（ふりがな）
別居している期間
昭
平
年　月　日
昭
平
年　月　日
昭
平
年　月　日
昭
平
年　月　日
昭
平
年　月　日
続柄
住所
平成　年　月　日　～　平成　年　月　頃
２ 別居している理由
３ 添付書類
□
児童の世帯全員の住民票
（北名古屋市内で別居している場合は、住民票の添付は必要ありません。）