別 居 監 護 申 立 書 平成 年 月 日 北名古屋市長 殿 申立人 住 所 北名古屋市 （受給者と同じ） 氏 名 ㊞ 私は、下記児童と別居していますが、当該児童に対する監護・養育を行っており、生計は同一であ ることを申し立てます。 また、他市町村で児童手当の受給はしていません。 記 １ 別居している児童（18 歳になった年の最初の 3 月 31 日までの間にある児童も記入） 生年月日 氏名（ふりがな） 別居している期間 昭 平 年 月 日 昭 平 年 月 日 昭 平 年 月 日 昭 平 年 月 日 昭 平 年 月 日 続柄 住所 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 頃 ２ 別居している理由 ３ 添付書類 □ 児童の世帯全員の住民票 （北名古屋市内で別居している場合は、住民票の添付は必要ありません。）
© Copyright 2024 ExpyDoc
![受験願書 [PDFファイル／146KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/009556237_1-e8fafd6d13d8d84e977f5f41a73cd873-250x500.png)
