様式第１(第５条関係) 補 助 金 交 付 申 請 書 平成 年 月 日 稲沢市長 殿 〒 － 申請者 住 所 ふりがな 氏 電 名 話 印 稲沢市家庭用燃料電池システム設置費補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとお り補助金の交付を申請します。 記 １ システムの設置場所 稲沢市 ２ 住宅等所有者名 ３ 補助金交付申請額 円 ４ 着工予定年月日 平成 年 月 日 ５ 完了予定年月日 平成 年 月 日 ６ システムの設置方法 (いずれかに○印) ⑴ 既存住宅にシステムを設置する。 ⑵ システム一体型住宅を新築する。 ⑶ システム付き住宅(建売住宅)を購入する。 [⑵、⑶の場合は、居住予定 年 月] ７ 添付書類 ⑴ 家庭用燃料電池システム設置概要書(別紙) ⑵ システムを設置しようとする住宅の所在地を明確に示した地図 ⑶ 工事着手前(建売住宅の場合は、引渡し前)の現況カラー写真 ⑷ 工事請負契約書等の写し(建売住宅の場合は当該住宅の売買契約書等の写し) ⑸ その他市長が必要と認める書類 備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 別紙（様式第１） 家庭用燃料電池システム設置概要書 １ 家庭用燃料電池システム 製造事業者 燃料の種類 １ ２ ３ 燃料電池ユニット品名 番号 貯湯ユニット品名番号 都市ガス ＬＰガス 灯油 ２ 補助対象システム設置費（税抜） 項 目 金 額 補助対象システム設置費 円 その他の費用 円 合 計 円 ３ 手続代行者又は工事請負業者 (1) 名称 (2) 住所 (3) 担当者 (4) 連絡先 ４ 補助金振込予定口座 金融機関名 店 舗 名 口座種別 口座番号 普通・当座 ※必ず、申請者本人名義の口座を記入してください。 備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 （ ふ り が な 口座名義人 ）
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