※太枠内をご記入ください。受　付　印（様式第１）八代市こども医療費受給者証交付申請書（　新規　変更　再交付　）平成　年　月　日（あて先）八代市長住　所八代市申請者氏　名下記のとおり、申請書を提出します。なお、受給資格審査・認定のため所得状況等について現有公簿で確認することに同意します。こどもの氏名受こ給ど対も象受給資格者男・女受給資格者の氏名こどもから見た続柄年月日平　成年生年月月日月日日昭・平年１．父　２．母　３．祖父　４．祖母　５．その他（　）昼間連絡の取れる方の電話番号－銀行金庫農協生性　別男・女自宅電話番号金口融座機振関込名先性　別組　合県信連その他子からみた続柄－支　店出張所支　所－　（　）１．普通　２．貯蓄３．当座　４．その他口　座　番　号口座名義人（カナ）こにど関もすのる医事療項保険保険者の名称保険者番号被保険者氏名（組合員氏名）保険証の記号保険証の番号こどもから見た続柄１．父　２．母　３．本人　４．祖父母　５．その他（　）期限内に必ず提出されて下さい。この届を提出されない場合は、こども医療費受給資格者証を交付できません。 ※ 資格認定日 ※交付年月日受給者番号第　号平成　年　月　日平成　年　月　日 01．出生 ※課税状況 02．転入 1．課税　0．非課税 05．資格の再取得 06．保険加入 ※判定 07．生保廃止 1．該当　0．非該当 99．その他 ※変更事由 41．異動日 42．保護者 43．保険者 44．口　座 45．その他（　）