（表）様式第１号（第５条関係）松原市家庭用燃料電池設置補助金交付申請書兼振込依頼書年　月　日松　原　市　長　殿申請者（事務手続きの代行の場合も申請者本人）住所氏名印電話番号松原市家庭用燃料電池設置補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり申請し、口座振込を依頼します。なお、補助金の交付決定のために必要な住民基本台帳に記載されている情報及び松原市税の納付状況について、市長が確認することを承諾します。記１．補助金交付申請額補助金交付申請額２．設置する設備設置先住所設置の区分 □　既築の住宅に設置　□　設置済み住宅購入　メーカー名品名番号燃料電池ユニット設置機器貯湯ユニット発電方式 □固体酸化物形（ＳＯＦＣ）　□固体高分子形（ＰＥＦＣ）燃料の種類 □　都市ガス　□　ＬＰガス　取得年月日年月　日（協会補助金の取得財産等管理台帳に記載の取得年月日）３．事務手続の代行事務代行 □　な　し　□　あ　り（下記の者を代行者とし、手続を委任します。）所在地会社名代表者氏名電話・ＦＡＸ担当者氏名電話　－　－　・FAX　－　－【※　裏面も記入してください。】（裏）４．補助金の振込み口座金融機関名支店名銀行番号口座種別支店コード □　普通　□　当座　□（　）　口座番号（フリガナ）口座名義人 ※　口座名義人と申請者の氏名は同一であること。 ※　ゆうちょ銀行の振込用口座番号は通常の口座番号と異なりますので、郵便局に確認のうえ、記入してください。添付書類確認欄（記入不要） 1 □　対象システムの設置住宅の位置図 2 □　対象システムの設置工事完了後の当該対象設備のカラー写真 3 □　協会補助金に係る補助金の額の確定通知書及び取得財産等管理台帳の写し