様式第１
平成
地域活動協議会長
年
月
日
殿
マリッジサポーター氏名
成
【成婚報告】
項
目
氏
名
年
齢
男
婚 報
告 書
性
女
性
居住市町村
平成
成 婚
年
月
月
（
結婚
・ 婚約 ）
サポーター名
項
目
氏
名
年
齢
男
性
女
性
居住市町村
平成
成 婚
年
月
月
（
結婚
・ 婚約 ）
サポーター名
※ 「成婚月」には，婚姻届出月，挙式月等結婚をした月又は結納月等婚約
した月のいずれかを記入し，
（ ）内の該当する方に○印をつけてくださ
い。
．．．．．．．．．．．．．．．
※ 結婚式の案内状，結婚報告の手紙など結婚したことが分かる資料等があ
．．
れば，そのコピーを提出してください。
※ 上記の欄では記載できない場合には，適宜コピーしてご使用ください。