様式第１－２号 事業所コード 津山圏域勤労者互助会 （会 津山圏域勤労者互助会長 入会申込書 員 用） 会員コード ２０ 殿 年 月 日 私は、津山圏域勤労者互助会に入会したいので、申し込みます。 なお、事務処理について電子計算処理されることに異存ありません。 フリガナ 氏 印 ○ 名 住 所 年 生年月日（西暦） 電 話 番 号 〒 月 － 日 性 男 別 女 － － 現在の職場へ正規の従業員と して就職した年月日（西暦） 氏 年 月 名 日 津山圏域勤労者互助会 加入年月日（互助会記入） ２０ 生 年 月 日（西 暦） 年 月 １ 日 続 柄 どちらかに○ 家 族 状 況 （配 偶 者 ・ 子 の み 記 入 ） １ 年 月 日 同居・別居 ２ 年 月 日 同居・別居 ３ 年 月 日 同居・別居 ４ 年 月 日 同居・別居 ５ 年 月 日 同居・別居 ６ 年 月 日 同居・別居 ７ 年 月 日 同居・別居 ８ 年 月 日 同居・別居 ９ 年 月 日 同居・別居 10 年 月 日 同居・別居 上記の告知事項に相違ないことを証明します。 津山圏域勤労者互助会への加入を受付けました。 事業所所在地 ご記入して頂く個人情報については互助会業務 事 業 所 名 及 以外には使用いたしません。 び 代 表 者 名 印 ○ 受 付 印 処 理
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