金融機関用
私は、SMBCファイナンスサービス株式会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から
預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
収納代行会社
ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社
金融機関コード
支店コード
ゆうちょ銀行以外の金融機関
お届け印をご捺印ください。
契約種別コード 記号（6桁目がある場合は※にご記入下さい）
※
フリガナ
00110-5-58830
SMBCファイナンスサービス株式会社
店名、預金種目、口座番号、
記号番号相違、口座名義
口座振替依頼者ご記入欄
収納企業名
顧客コード
大東建託協力会一人親方会関東支部
委託者
コード
31212000
〒108-6350
東京都港区三田3-5-27
ＳＭＢＣファイナンスサービス
（株）
決済ビジネス事務部
TEL.03-5444-1533
（金融機関へのお願い）
この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○印をつけて速やかに上記不備返却先へご送信下さい。

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