スライド 1

※本委任状は作成日より1ヶ月以内に受理された場合のみ
有効です。
ＫＤＤＩ株式会社・沖縄セルラー電話株式会社行
委任状
私（契約者）は、以下の手続きについて、一切の権限を下記の代理人に委任します。
平成
記入日
年
月
対象
契約電話番号＊1
日
0
機種変更に伴う、ａｕ通信サービスに関する手続き
下取りに関する手続き
個別信用購入あっせん契約／個品割賦販売契約
に関する手続き＊3
委任する手続き＊2
MNPに伴う現在契約中の携帯電話・PHSサービス
の解約に関する手続き
なお、分割払いに関して、信用情報機関へ基礎特定信
用情報が通知されることを承諾します。
au WALLET カードに関する手続き（au WALLET クレジットカードは受付できません。）
その他（具体的にご記入ください）＊4 （
契約者（委任者）
）
住所
氏名
連絡先（
代理人（受任者）
印
）
－
）
－
生年月日大正・昭和・平成
年
月
日
住所
氏名
連絡先（
LTEサービス同意欄
（新たに、4G LTE/VoLTEサービスを利用する手続きを委任される場合にご記入ください。）
「ａｕ通信サービスご利用にあたって」に記載の「LTE/VoLTEサービスご利用について」の内容を確認し、同意します。
また、これに必要な手続きについて代理人に委任します。
署名
* 1 手続きを委任されるａｕ携帯電話番号または固定電話番号をご記入ください。
* 2 該当する内容すべてに○をご記入ください。
* 3 個別信用購入あっせん契約／個品割賦販売契約を伴う代理人受付は、家族の範囲となります。
* 4 委任状で受付できないお手続きがございますので、KDDIお客さまセンター、auショップ等へ事前にご確認ください。
【受付ができないお手続き例】
新規契約・MNP加入、譲渡/承継、再利用、暗証番号変更、電話番号変更、法人名義のご契約など
（同時にスマイルハート割引にご加入される場合、またはスマイルハート割引にご加入済みの場合は、
委任状で受付できます。）
ご注意事項
 本委任状は、代理人（受任者）欄を含め、契約者ご本人（委任者）による記入、捺印が必要となります。
 お手続き内容により、受付できる代理人（受任者）様が「ご家族（親権者）」「未成年後見人」「成年後見人／施設関係者」に限る場合が
あります。
 同意事項の詳細は、auホームページをご確認ください。
ａｕホームページ → スマートフォン・携帯電話 → 重要事項説明（ａｕ通信サービスご利用にあたって）
スマホからはこちら
お手続きの際にご用意いただくもの
 本委任状
 契約者ご本人（委任者）の本人確認書類、印鑑
 代理人（受任者）の本人確認書類、印鑑
 現在ご利用中のau携帯電話本体（au ICカード含む）
※その他、お手続き内容によりご用意いただく場合がございます。詳しくは、auホームページ、KDDIお客さまセンターまたはauショップ等へ
お問い合わせください。
【販売店使用欄】＊該当する申込書番号9桁の数字をご記入ください。
申込書番号＊
受付販売店コード
販売店名
＜販売店様へお願い＞
本紙をスキャナーで読み取りする場合は、
線内を読み取りしてください。
担当者
TEL （
）
－
2015年2月版

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