※本委任状は作成日より1ヶ月以内に受理された場合のみ 有効です。 ＫＤＤＩ株式会社 行 委 任 状 私（契約者）は、以下の手続きについて、一切の権限を下記の代理人に委任します。 記入日 委任する手続き 契約者（委任者） 平成 年 月 日 「関電ガス なっトクプラン ｆｏｒ au」 の契約に関する手続き 住所 氏名 連絡先 （ 代理人（受任者） 印 ） － ） － 生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日 住所 ＊１ 氏名 連絡先 （ * 1 代理人受付は、家族の範囲となります。 ご注意事項 本委任状は、代理人（受任者）欄を含め、契約者ご本人（委任者）による記入、捺印が必要となります。 「関電ガス なっトクプラン for au」のご請求は、ご来店者さま名義のａｕ携帯電話に合算請求となります。 お手続きの際にご用意いただくもの 本委任状 契約者ご本人（委任者）の本人確認書類、印鑑 代理人（受任者）の本人確認書類、印鑑 【販売店使用欄】 *1該当する９桁のトスアップ番号をご記入ください。 紹介票管理番号 ＊1 受付販売店コード 販売店名 ＜販売店様へお願い＞ 本紙をスキャナーで読み取りする場合は、 線内を読み取りしてください。 担当者 TEL （ ） － 2017年2月版 記入内容は、以下の記入例を参考にご記入ください。 ※本委任状は作成日より1ヶ月以内に受理された場合のみ 有効です。 ① ＫＤＤＩ株式会社 行 委 任 状 私（契約者）は、以下の手続きについて、一切の権限を下記の代理人に委任します。 記入日 委任する手続き 平成 契約者（委任者） ② 29 年 2 住所 XXX-XXXX 氏名 江井 連絡先 （ 代理人（受任者） 住所 ＊1 氏名 03 日 東京都 千代田区 飯田橋 3-X-X 雄二 ） 6678 － 印 XXXX 03 ） 6678 － XXXX 記入に関する注意事項 記入欄 記入日 「委任状」を作成された日をご記入ください。 対象契約電話番号 ご記入下さい。 契約者の住所、氏名、捺印（※）、連絡先、生年月日をご記入ください。 契約者（委任者） ② 代理人（受任者） ○ 生年月日 大正・昭和・平成 XXX-XXXX 東京都 千代田区 飯田橋 3-X-X 江井 優子 連絡先 （ ① 7 月 「関電ガス なっトクプラン ｆｏｒ au」 の契約に関する手続き ※契約者（委任者）ご本人がご記入・捺印ください。 ※ご印鑑がない場合は、捺印の代わりにサインをご記入ください。 代理人の住所、氏名、連絡先をご記入ください。 ※契約者（委任者）ご本人がご記入ください。 45 年 7 月 10 日
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