茂原市補装具費代理受領委任状
年
月
日
茂原市補装具費の支給に関する規則第7条の規定により補装具費に係る代金受領に関す
る一切の権限を下記の者に委任します。
記
所 在
受任者(補装具製作業者) 名
地
称
代表者名
印
(宛先)茂原市福祉部長
居 住
委任者(補装具費支給対象障害者等) 氏
地
名
電話番号
(
)
印

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