委
新宿区長
任
状
あて
委
任 者
住
所
氏
名
新宿区
㊞
私は、下記の者に、
（委任する事項「
」）
の権限を委任します。
平成
年
月
日
記
受
任 者（代理人）
住
所
氏
名
生年月日
年
月
日生
委任者との関係
※
委任者は氏名を必ず自署してください。
※
受任者（代理人）は免許証・パスポート・個人番号カード・住民基本台帳カード等官公署発行の写真付
身分証明書で本人確認しますので、持参してください。
※
届出・申請の種類によって、世帯主及び手続対象者について個人番号の確認が必要な場合がありますの
で、個人番号が確認できるものもあわせて持参してください。
※
受任者（代理人）による申請の場合は、保険証はその場でお渡しすることができません。保険証は郵送
交付のみとなりますので、あらかじめご承知おきください。