入 調達件名 札 石油製品（レギュラーガソリン 億 千万 百万 十万 書 6,000 ℓ）の単価契約 万 千 百 十 円 入札金額 入札金額の数字の頭に￥を冠すること ただし、上記金額は消費税相当額を除いた金額であるので、契約額は上記金額に ８％に相当する額を加算した金額となること及び、入札公告並びに入札者注意書を 承知のうえ入札します。 平成 年 月 日 分任支出負担行為担当官 徳島森林管理署長 殿 入札者住所 社 名 氏 名 印 印 代理人住所 社 名 氏 名 印 印 平成 年 月 日 分任支出負担行為担当官 徳島森林管理署長 殿 委任者 委 住 所 氏 名 任 印 状 下記の者を代理人と定め、平成２７年３月２３日入札執行の石油製品（レギ ュラーガソリン 6000 ℓ）の単価契約 の入札及び見積もりに関する一切の行為 を委任する。 受任者 住 所 氏 名 印 平成 納 徳島森林管理署長 入 等 証 明 年 月 日 書 殿 平成２７年３月２３日に入札する石油製品については、契約書（案）、仕 様書等に基づき、下記のとおり給油等を行うことを証明いたします。 １ 住 所 氏 名 印 ガソリンカード（メンバーズカード）使用の場合には名称及び使用の範囲 名 称 使 用 範 囲 等 （注）使用範囲等については、使用できるエリア・系列・使用上の注意事 項等について簡単に記載してください。 ２ 直営のガソリンスタンドの名称及び住所 名 称 住 所 電話番号 １ ２ ３ ４ ５ ６ （注）別に一覧表等を作成している場合には、既に作成している資料を添 付することも可能です。
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