委
私(委任者)は、平成
任
状
年度に実施する森林情報の整備にあたって、別紙
所有森林の所有界立会確認を次の代理人(又は占有者)に委任いたします。
（委任者）
住所：
電話：
氏名：
印
（代理人（又は占有者））
平成
年
月
日
住所：
電話：
氏名：
印
注)１ 調査にあたって現地立会を第三者に委任する場合は、日頃から管理を
委任している者（占有者）、現地精通者又は事業実施者を代理人として
委任状を作成する。
２ 代理人、占有者のうち該当しないほうを二重線により抹消すること。
３ 別紙「所有森林一覧」を添付の上、確認を得ること。