第９号様式（第１１条関係）
介護保険住宅改修費等受領委任払いに係る委任状
（宛先 板橋区長）
私は、下記の受領委任払い取扱事業者に介護保険の住宅改修費・福祉用具購入費の受領
に関する権限を委任します。
なお、区が受領委任払い取扱事業者に対して口座振込みの通知をする際、私の住所・氏
名、被保険者番号、住宅改修費・福祉用具購入費の事実及び支給金額を当該通知書に記載
することに同意します。
年
月
日
委任者（本人）住
所
氏
名
印
受領委任払い取扱事業者名
（本人が記入）
受任承諾書（兼確約同意書）
上記内容について受任いたします。また、施工並びに販売にあたっては、別紙確約書の
内容を遵守することに同意します。
年
月
日
受任者（受領委任払い取扱事業者）
所在地・社名
代表者名・印
受領委任払い取扱事業者番号
印

茂原市補装具費代理受領委任状 年 月 日 茂原市補装具費の支給

受領委任払いに係る委任状記入例

委任状 - 中標津町

委 任 状 - 徳島県

委 任 状

委 任 状 - 京成自動車工業

「旧大木道具店」改修活用事業者 共同企業体申請委任状

委任状(PDF文書)

入札権限の一切を受任したことを証する書面 [71KB pdf

委任状 [PDFファイル／70KB]

委任状（PDF：107KB）

PDF形式:86KB

入札権限の一切を受任したことを証する書面 [67KB pdf

記入例 委任状 (PDF:203KB)

言己 (受任者) 住 所 氏 名 (印) 電話番号( ) 一

入札書・委任状（PDF：74KB）

国民健康保険出産育児一時金支給申請書

口座払委任状 [PDFファイル／128KB]

入札書外（PDF：114KB）

平成27年度宮崎市ソフトテニス連盟総会

記入例 委任状 (PDF:198KB)

第6号様式の2 納 税 管 理 人 承 認 申 請 書 年 月 日 習志野市長 宛て