委
受任者
住所
受任者
氏名
任
状
私は、上記のものを代理人と定め、京成自動車工業株式会社が保有する私の「保有個人データ」
について、個人情報保護法に基づく情報の開示等の申請を行い、また開示等の結果を受領するこ
とを委任します。
平成
委任者
氏名
委任者
住所
年
月
日
実印
（３ヶ月以内に取得した印鑑証明書を添付してください。）