インターネット申込書見本

株式会社コミュニティメディア宛
(対馬市ＣＡＴＶ指定管理者)
見本
受付番号 NO.
代理店・取次店コード
インターネットサービス　申込書（記入例）
私は、「コミュニティメディアインターネット契約約款」を承諾の上、下記の通り申込みいたします。
太枠内のみご記入ください
お申込年月日
2015-7改訂第7版
２０××年
●月
●日
フリガナ　ツシマ　タロウ
お申込者氏名
（会　社　名）
対馬市ＣＡＴＶ
契約者名
※法人の場合のみ
対
馬印
対馬　太郎
部署名：
担当者名：
フリガナ　ツシマ　ハナコ
対馬
申込者との続柄
花子
親
※お申込者と異なる場合に必ずご記入下さい。
〒８１７
ご　住　所
対馬市
０３２２
美津島町雞知甲●●番地●
××アパート××号室
※集合住宅にお住まいの方は、建物名称と部屋番のご記入下さい。
電話番号
５４－８１７０
告知端末のＭＡＣアドレス（機器裏面のシール）
携帯電話番号
０９０－●●●●－××××
008087-（　●●●●●●　）
料金お支払口座
✓
□対馬市ＣＡＴＶ基本料金支払口座
□その他金融機関（　）
■お申込プランをお選び下さい（※料金は全て税込価格です）
サービス名称
初期費用
2,160円
インターネットサービス
(事務手数料)
月額利用料
✓
2,571円
半年払利用料
14,141円
年払利用料
28,281円
■ご使用端末のOS又は、ご使用機器をご記入ください
✓ windows 10 □その他（　）
□ windows （vista、7、8、8.1、）、Mac0S　□
■インターネット申込記入欄
✓
□希望あり
(※の内容をご確認の上ご記入下さい)　□希望なし (当社にて電子メールアドレスを作成します）
△△△△△△@×××.tcctv.ne.jp (△△△△△△の部分に入る文字・記号の希望をご記入下さい)
電子メール
アドレス希望
(アカウント)
※ご記入は6文字以上20文字以下で、使用文字は申込書（記入例）を参考にご記入下さい。
※アルファベットは、読み取りミスを防ぐために大文字でご記入下さい。但し、登録(使用)は小文字となります。
※数字のみ、記号のみ、.（ドット）及び，（カンマ）の登録は出来ません。
※　（ゼロ）と　（オー）を区別してご記入下さい。
※お名前の使用は個人の特定につながる場合がございますのでご注意下さい。
※追加電子メールアドレスをご希望の方は裏面にご希望の数だけご記入下さい。
1
・第一希望
・第二希望
・第三希望
追加オプション
2
3
4
5
6
※6文字以上ご記入下さい
T A R O - T S U S H I M A
H A N A K O - T S U S H I M A
T A R O - H A N A K O
追加電子メールアドレス（1アドレス）
216円/月
追加ホームページ容量（10ＭＢ）
216円/月
個
口
(注意事項）
※対馬市ＣＡＴＶ未加入の場合は、インターネットサービスは、ご利用出来ません。
お支払は、口座振替またクレジット継続払からの引落となります。
※お申込は専用申込書での受付となります。（電話・ＦＡＸ・インターネット等での受付は行っておりません）
※ネットゲーム・ネット銀行・電子入札などをご利用予定の方は、別途、オプションサービスへの
お申込及び料金が発生する場合があります。
※契約内容等の変更につきましては、別途、手数料が必要となります。
※ご解約される場合は、解約手数料が発生します。(\2,160）
※接続に必要なＬＡＮカードやＬＡＮケーブル等の機器は、お客様でご用意下さい。
※利用料の日割り計算は、致しません。
※半年払い、年払いで契約中の利用者が途中解約する場合は、前払い料金から
利用月分を月払い料金で頂き、残りの差額分を返金するものとします。
※ご記入いただきました個人情報については、対馬市CATVサービス利用業務のみに利用させていただきます。

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