*平成○○年 委任者住所 委任者氏名 ○ 月 ○ 日 東京都調布市小島町○-○-○ *1 調布 花子（★） 電話番号 042（ 441 印 ○ ）6100 申請書に押して頂いた印と同 委任状 じ印で押印ください。 私は，調布市福祉健康部健康推進課長を代理人と定め，妊婦健康診査費用の助成に係る 下記の権限を委任します。 なお，下記の口座に妊婦健康診査費用の助成金が振り込まれたときは，同時に調布市か ら受領したものとします。 記 １ 交付決定後の助成金の請求に関すること。 ２ 助成金の受領（口座振込）に関すること。 フリガナ チョウフ ハナコ 健診受診者 氏 名 調布 花子 支店番号を お書きくだ さい。 みずほ 金融機関名 預金口座 普通 当座 フリガナ チョウフ 口座名義*2 調布 花子（★） 銀 行 信用金庫 農 協 口座番号 調布 1 2 支店 3 × ハナコ ＜注意事項＞ ★マークの委任者・申請者・ *１ 委任者は申請者の方に限ります。 口座名義のお名前は，全て *２ 口座名義は委任者の方のものに限ります。 同一の方となります。 ○○○ × × ×
© Copyright 2024 ExpyDoc
![（記載例も含む） [PDFファイル／412KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/009684173_1-59f97ebf86028aed5e962f44e34a0d70-250x500.png)
