*平成○○年
委任者住所
委任者氏名
○
月
○
日
東京都調布市小島町○-○-○
*1
調布 花子（★）
電話番号
042（
441
印
○
）6100
申請書に押して頂いた印と同
委任状
じ印で押印ください。
私は，調布市福祉健康部健康推進課長を代理人と定め，妊婦健康診査費用の助成に係る
下記の権限を委任します。
なお，下記の口座に妊婦健康診査費用の助成金が振り込まれたときは，同時に調布市か
ら受領したものとします。
記
１
交付決定後の助成金の請求に関すること。
２
助成金の受領（口座振込）に関すること。
フリガナ
チョウフ
ハナコ
健診受診者
氏
名
調布 花子
支店番号を
お書きくだ
さい。
みずほ
金融機関名
預金口座
普通
当座
フリガナ
チョウフ
口座名義*2
調布 花子（★）
銀
行
信用金庫
農
協
口座番号
調布
1
2
支店
3
×
ハナコ
＜注意事項＞
★マークの委任者・申請者・
*１ 委任者は申請者の方に限ります。
口座名義のお名前は，全て
*２ 口座名義は委任者の方のものに限ります。
同一の方となります。
○○○
×
×
×