【記入例】記入例】相模女子大学証明書発行申請書( 証明書発行申請書(学力に学力に関する証明書用する証明書用) 証明書用) 相模女子大学短期大学部発行までに 2～3 週間かかる場合がございますので、日にちに余裕を持ってご請求ください。また、都道府県によっては指定された書式による証明が必要になる場合があります。証明する内容がご不明な場合は、提出先にご確認のうえお申し込みください。フリガナ氏サガミハナコ名相模花子生年月日 1980 年 10 旧月 18 日生〒 252 － 0383 神奈川県相模原市南区文京 2-1-1 連絡先 ℡ XXXX 本学での学籍履歴学芸 ① 1998 国文学部年４月入学） XXXX ※日中連絡が可能な電話番号をご記入ください学科～専攻年 2002 XX 日申込姓現住所 090 （ XX 月 20XX 年フリガナ (学籍番号： ) ３月卒業記入例)) 相模花子さんの場合学芸学部国文学科 1998 年入学 2002 年卒在学当時、中学校・高等学校教育職員免許状(教科：国語)に関する単位を一部修得。 ②科目等履修生在籍期間：年月入学～年月修了卒業後、他大学にて不足単位を修得し、免許を取得予定。 ) (学籍番号：在学当時の修得済みの単位(不足単位)の確認のため、学力に関する証明書の発行を希望。その際、在学当時の免許法(旧法)から現在の免許法(新法)に読み替えた証明書が欲しい。以前に学力に関する証明書および単位修得証明書を請求したことがある・ない・不明 (上記のいずれかに○) 2000 年 4 月以前入学者のみチェックしてください月以前入学者のみチェックしてください。 □ ✔ □ 適用法単位修得状況在学当時の免許法で証明（在学中に必要な単位をすべて修得している）現在の免許法に読み替えて証明（不足単位をこれから修得する予定）在学中に教員免許に必要な単位を □ ✔ □ 修得済み不足単位あり発行希望の発行希望の証明書に証明書に記載が記載が必要な必要な免許種類・免許種類・教科( 教科(必要な必要な番号・番号・種別に種別に○をつけ、をつけ、教科は教科は記入) 記入) 種類・教科 ① ② ③ ④ ⑤ 中学校教諭免許状（1 種・2 種）教科：（高等学校教諭免許状（1 種・2 種）教科：（小学校教諭免許状栄養教諭 1 種免許状・栄養教諭専修免許状幼稚園教諭免許状国語国語）） ※中学校用と高等学校用は別々の発行となります。併載不可。 2 申込総数使用目的部合計金額（1 部 300 円） □ 免許申請 ✔ □ 不足単位確認 600 □ その他( 円 ) ※連絡事項等がございましたら、こちらにご記入ください。（○月○日必着希望など）通信欄速達で速達で返信希望です返信希望です。です。速達で速達で返信を返信を希望される希望される方される方は、速達料金を速達料金を加算した加算した ※本書には、切手（手数料）を貼貼らないでください。らない切手を切手を貼り速達表記をしてください速達表記をしてください。をしてください。 ※証明書は、在籍当時の氏名で発行します。 ※申請書に記載いただいた情報は、証明書発行時の確認のためだけに使用します。 ※本人確認書類は証明書返信時に返却します。＊＊＊＊事務処理欄＊＊＊＊受付作成確認発行切・為・現本人確認書類【返却確認】免・パ／／／／保・他