（ｺﾋﾟｰしてお使いください） 表面波探査 地盤調査(保証)申込書 フリガナ 社 名 ﾌﾘｶﾞﾅ ご 担 当 者 印 申 込 者 所 〒 - TEL 在 地 FAX フリガナ 希望あり 調査希望日 月 工事名称 様邸 フリガナ ご 依 頼 物 件 ＨＰ ビイック株式会社 あり 着工予定 FAX 「地盤調査速報」お受取方法 調査速報 日 ： 当日連絡先 ＴＥＬ 立会い 調査場所 なし_5営業日内 なし 年 月 日頃 @ メール （ 「液状化情報」の要否 公的機関発表の調査地付近の液状化情報を報告書に添付（無償） ） 希望あり 不要 特記事項 連絡事項 ※請求先を変更される際は、こちらにご記載ください。 地 盤 保 証 地盤保証あり（下記より選択） 保証種別 ①PLUS（付保証明付･限度額5000万円） ③安心ワイド（瑕疵保険で補填されない20%を保証） ②安住（限度額2000万円） ④住宅保証機構株式会社 地盤保証制度 地盤保証について詳しい説明が聞きたい （ なし 地下室 地下 構造物 設計荷重 ） ご質問（ ）造 （ 構 造 設 計 内 容 （Ａ）基礎根入れ深さ（外周部） ）階建 内 （Ｂ）捨コン厚さ 訳 地下車庫（掘込車庫） その他 （ ） 根切り ）ｋN/㎡ （ ベタ基礎 布基礎 （ベース＝ 一部深基礎あり （ＧＬ－ その他 （ 年 経 過 ）mm ）mm 盛土予定 ） 盛土厚 なし 擁壁 土留め 敷地前歴 添付書類 構造 （ 不明 ）mm あり 既存 ( RC （ L型 間知ブロック その他 （ 重力式 CP 畑 田 駐車場 宅地 海浜･河川･沼地･水路 その他 （ 案内図（必須） ） ） 配置図（必須） （ ）mm （ ）mm ）mm （ なし あり （ （解体完了予定 ）mm 月 日） 井戸あり 杭の残存あり （径 境界杭 なし あり 備考（ ） 搬入障害 なし あり （ ） 法的規制 行政指導 凍結深度 擁壁･崖地 その他 ) 逆L型 ） 間知石積 ）mm ※既存建物の解体前は、原則として調査できません 現況 新設 （ ※無記入時は250mmとして解析 既存建物あり 不明 ヶ月 造成 （Ｃ）砕石厚さ 合計（根切り深度） （Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ） ※無記入時－2階建20kN/㎡、3階建30kN/㎡で解析 予定基礎 現 場 の 状 況 未定・検討中 地盤保証なし（保証なし） 各階平面図（必須） ）mm （ ）mm （ ） （ ） 基礎伏図・断面図 営業部 ＴＥＬ：０３（３９４７）５８００ 申込先：受付センター TEL：050-3802-2064 e-mail：[email protected] ＦＡＸ： ０５０（３８０２）２０６５
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