なし 所 属 ）保育所・幼稚園・小学校・中学校・他 ( S・H か 年 月 ぜ 日生 体重 生年月日 体温 男 女 ひらがなで おなまえ ℃ 歳 はき・げり 熱の出始めの日にちと経過 いつから？ 何回？ （ ）定期受診 （ ）落ち着いている 昨 日→ 回 （ ）定期の薬が欲しい 本 日→ 回 （ いつから？（ 何回？ （ ） 回／日） やわらかい ・ 水っぽい 鼻水なし ）悪化 ） いつから？（ ゴホゴホ ゼイゼイ ヒューヒュー (眠れる 眠れない) 眠れない) 予防接種 の予定 ）定期受診 悪 化 落ち着いている （ ）定期の薬が欲しい （ ）しっしんがでた いつから？ （ ） どこに？ どこに？ （ ） ジュクジュク・じんましん 虫刺され・水ほう 虫刺され・水ほう その他 その他 いつ？ 何を？ ／ アレルギー検査・意見書 アレルギー検査・意見書 結果説明 あり ・ なし 飲んで いる薬 量 （ 水ぼうそう （ まだ ・ スミ ） あり ・ なし 元 気 （ あり ・ ややある ・ ぐったり ） 食 欲 （ あり ・ まずまず ・ 全くとれない） （ 量 ） 水 分 （ とれる ・ 少ない ・ 全くとれない ） 何をどの位 皮ふ症状 回 げり → あり ・ なし 鼻水→ 鼻水→ 青ばな ・ 水ばな 鼻づまり ・ 眠れない 薬局 頃・本日 おととい→ おととい→ 体温表をご利用ください せき → コンコン ・ ゴホゴホ ゼロゼロ ・ ケンケン せきで吐く ・ 眠れない せきなし ／ ぜんそく はき → あり ・ なし 熱→ ご希望の薬局名をご記入 下さい Kg 内容 治癒証明等診断書 （当院外で） 病児・病後児保育連絡 カード おしっこ （ でる ・ やや少ない ・ でない ） くわしい症状・メモ・その他・ご相談のある方( くわしい症状・メモ・その他・ご相談のある方(裏もお使いいただけます） 血液型検査 蟯虫検査 入園時の健康診断書 何月から通われますか？ ( ) 溶連菌後の尿検査 で来院 周囲での流行→ 周囲での流行→（ 月～ ） 保育園へ ※当院では、個人情報の取り扱いにも、万全の体制で取り組んでいます。 医師所見 （この欄は医師が記載いたします！） × ｃｍ Fontanel: tense, flat, depressed Drums: rt. clear; red; ottorhea; wax lt. clear; red; ottorhea; wax Throat: red ( ) pus ( ) aphtha ( ) butsubutsu ( Lung: bil. rt. lt. clear; wheezing; coarse crackle; stridor; rough ) ＳｐＯ２ ＨＲ Respilation: retraction ( ), shoulder ( ), oral wheeze ( Heart: murmur ( ), gallop ( ) Abdomen: soft, flat; distended, mass like stool ( ), tenderness ( ) Nuchal rigidity ( ), Kernig sign ( ） ) 便観察：[色] 茶 ; 黄; クリーム ; 白 [臭] 腐敗 ; 酸 ; 異 [bloody] ( A: ＃1. URI, ｓ ｏ ＃2. Ｆｌｕ ) [性] 水様; 軟; 普通; 硬 AGE, AB, Asthmatic bronchitis, ＦｌｕＡ ・ Ｂ， Ｓｕｂｉｔｕｍ， AOM, ／ ） 病日）, M（ 病日）, AT, ｓ Ａ， Ｓ ， ｓ ｏ Ｐｒｏｔｅｉｎｕｒｉａ， Ｍｙｃｏ， ＰＣＦ， Dehydration BA, AD, IE, AR, AC, Constipation, Healthy （ V（ 不変 P: 薬なし 健康診断書 AP， ，
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