病状連絡票

松戸市病後児保育室
ラポールマツド
病状連絡票
利用日：平成
児童氏名
歳
受診した医療機関
年
月
日
ヵ月
月
日診断名：
＊主な症状について教えてください
発
熱：いつから熱があるのか（今朝
℃ 昨夜
解熱剤：昨晩から今朝にかけての使用有（
℃）
℃
時）・無
咳：どのような咳か（コンコン・ゴホゴホ・ゼーゼー・ケンケン・ヒューヒュー・ゼロゼロ）
鼻
水：水鼻・青鼻（頻繁・普通・少）
痛
み：頭・喉・おなか・耳（左・右）
・その他（
嘔
吐：いつから（
日
時頃より
回）
下
痢：いつから（
日
時頃より
回/日位）
今日の状態（
）
回）水様・泥状
水分（とれる・あまり飲めない）
おしっこの回数（いつもと同じ・やや少ない・少ない）
発
疹：顔・足・おなか・お尻・背中・口・その他（
）
＊食事について教えてください
ミルク・牛乳・離乳食（前期・中期・後期）
・普通食
普段と比べて（普通・少々劣る・無）
昨晩の食事内容・量：
（
）
今朝の食事内容・量・時間：
（
時間
）
＊機嫌について教えてください
良い・普通・やや悪い・悪い
＊睡眠について教えてください
昨晩の就寝時間
：
今朝の起床時間
：
良眠（出来た・出来ない）
＊薬について教えてください
いつから内服していますか（
日前）
薬の内容は（抗生物質・風邪薬・解熱剤・下痢止め・吐き気止め・その他（
解熱剤は（なるべく使わない・使う）
使用の場合
））
℃以上
＊食事や薬のアレルギーについて教えてください
なし・あり
ありの方は何のアレルギーか、いつから始まったのかまた経過をお書きください
＊個人票を記入したときから今回までに大きな病気をしたり、予防接種をしたなど変化がありましたらご記
入ください
＊緊急連絡先確実に繋がる番号をお願いします（
＊お迎え予定時間
：
送迎者氏名（送り）
（
）
）
（迎え）
社会福祉法人さわらび福祉会

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