病状連絡票児童氏名歳　ヶ月今回受診した医療機関：月利用日：平成　年　月　日日診断名： ●主な症状（今朝度昨晩度）いつから熱があるか（有：　度　時）昨晩から今朝にかけての使用有・無どのような咳か（コンコン･ゴホゴホ･ゼ‐ゼ‐･ケンケン･ヒュ‐ヒュ‐）水鼻・青鼻　（頻繁・普通・少）【頭・のど・おなか・耳（左、右）・その他( )】（いつから　日　時頃より　回）　（いつから　日　時頃より　回／日位）今日　回（水様・泥状）水分は（とれる・あまり飲めない）おしっこの回数は（いつもと同じ・やや少ない・少ない） )】発疹：【顔・足・おなか・お尻・背中・口・その他( （いつから　月　日頃より）：ミルク・牛乳・離乳食（前期・中期・後期）・普通食食事普段と比べて（普通・少々劣る・なし）（　）昨晩の食事内容・量（）今朝の食事内容・量：良い・普通・やや悪い・悪い機嫌：昨晩の就寝時間：：今朝の起床時間睡眠良眠（出来た・出来ない）：いつから内服してますか（　日前から内服）薬薬の内容は（抗生物質・風邪薬・解熱剤・下痢止め・吐き気止め）　）その他（解熱剤は（なるべく使わない・使う）使用の場合　度以上になったら ●お食事や薬でアレルギーはありますか。　なしある（　）発熱解熱剤咳鼻水痛み吐く下痢：：：：：：： ●いつからこの症状が始まりましたか。経過をお書き下さい。 ●個人票を記入した時から今回までに大きな病気をしたり、予防接種をしたなど変化がありましたら、ご記入下さい。 ●緊急連絡先　＊確実につながる番号をお願いします ●お迎え予定時刻：送迎者（朝）　( ) （帰り）