＜初診・受付カード＞生年月日フリガナ氏名昭和・平成住所〒年月自宅（） ― 携帯（） ― 緊急連絡先（） ― 日（歳）続柄（） ◎診察の目的（いずれかに○をつけてください） ◎以下の質問にすべてお答え下さい１、妊娠かどうか《お産の経験について》・市販の検査薬（＋・ ― ・調べていない）無・有・当院で分娩希望・他院で分娩希望・未定・中絶希望経産の方へ・当院分娩希望の方にお聞きします。出産の回数（回）里帰りでの出産 ( 有・無 ) 出産の年月出生体重（病医院名）(分娩時異常) 里帰りの住所年月男・女ｇ〔〕年月男・女ｇ年月男・女ｇ年月男・女ｇ２、妊婦健診・今回の妊娠で他の病院にかかった事がありますか？＊分娩時異常：帝王切開・吸引分娩・鉗子分娩等有・無予定日年月日・紹介状（有・無）《流産の経験について》無・有：（いつ）回数（回）・最近、以下の様な症状があったことはないですか？出血・腰痛・腹痛いつから（）《人工妊娠中絶の経験について》無・有：（いつ）回数（回）３、生理不順：いつから（）《月経歴について》初経（才）閉経（才）４、出血：いつですか（）最終月経（月日～月日まで）月経周期（順・不順）（日間周期）５、尿の異常：頻尿・尿の残った感じ・排尿時の痛み量：少・中・多随伴症状：無・有( ) その他（）診察の都合上でお聞きしますいつから（）性交渉の経験無・有《今までに大きな病気をしたことがありますか？》６、おりもの：色（）増量：有・無無・有いつ・どんな病気ですか？７、かゆみ：いつから（）〔８、痛み：いつから（９、更年期障害：症状（ 10、不妊の相談 11、避妊の相談 12、夫婦生活の相談 13、子宮癌の検査 14、生理をずらしたい（月日 15、その他（～月〕）《アレルギーについて》無・有：（どのような））《現在内服中の薬がありますか》無・有：（薬の種類）《たばこ》吸わない・吸う：１日（）本《お酒》飲まない・飲む：１日（）ml 《結婚していますか》既婚・未婚《基礎体温をつけていますか》いない・いる：本日お持ちですか（無・有））cm，（）kg 日の間を避けたい ) 《普段の身長・体重》（《ご紹介者》家族・友人・知人・スタッフ（）） ※ ご記入後は受付にお出し下さい。秘密は厳守します。ひろレディスクリニック