平成小阪産病院予診票年該当する適当な所を記入又は○で囲んで下さい。１．今日はどんなことで診察に来られましたか？６．アレルギー体質（ない・ある）アトピー（）花粉症（ ①妊娠の診断月日氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿生年月日年月日歳 ※尿検査がありますのでトイレに行かずにお待ち下さい。市販の妊娠判定薬で検査した（月ふりがな）アレルギー性鼻炎（）食べ物アレルギーの食品名（日））結果は陽性・陰性・よくわからない麻酔(抜歯など)で気分が悪くなったことが(ない・ある) 妊娠であれば…お産する・考慮中・中絶その他（他院で妊娠と言われた（予定日月年 ②子宮がん検診希望( 日）月）７．薬アレルギー（ない・ある）日ピリン（）回目)最終検査月ペニシリン（）抗生物質（）その他（日頃） * 記入不要 ③月経不順（基礎体温を測定中・測定してない） ④子供が欲しいができない ⑤下記で気になることがある a.出血（いつから） b.腹痛（いつから） c.腰痛（いつから）８．飲酒（飲む・飲まない）飲む量は少量・中量（酒 1 合/ビール 500ｍｌ位）・多量９. 喫煙（吸わない・1～20 本・21 本以上・やめた） d.おりもの（いつから）ご主人の喫煙吸わない・1～20 本・21 本以上・不明 e.外陰部がかゆい・できもの（いつから）１０.今までに病気にかかったことは（ある・ない） ⑥紹介されて（病院名 ⑦その他）病名（）（）２．月経について歳）（閉経 ②最近の月経は月 * 記入不要歳）日から妊娠週日予定日月日（ ④月経の日数は（（出る・出ない）・飲んでいる））あなたのご家族や親戚の方の病気について高血圧（ない・ある）（父・母・祖父・祖母・他）糖尿病（ない・ある）（父・母・祖父・祖母・他）がん（ない・ある）（父・母・祖父・祖母・他）がんの病名は（）１５.実母・姉妹の妊娠・分娩について cm 体重血液型は胞状奇胎卵巣のう腫）１４. 今までに性交経験は（ある・ない) ご主人は健康・否（病名）理由（日 cm 体重サプリメントその他１３.輸血・血液製剤を受けたことが（ある・ない）３．結婚(している･する予定･していない･離婚した) ４．あなたの身長健康食品虫垂炎（盲腸）子宮筋腫）月）１２.今までに手術を受けたことは（ある・ない） ⑧よく飲む鎮痛剤名は（歳）現在薬を（飲んでいない便秘薬胃腸薬 ⑦月経痛は（ない・あるが薬は飲まない・薬を飲む）年齢はその他（その名前は（日間） ⑥かたまりがご主人の身長心臓病その他（（多い・普通・少ない）年膠原病喘息１１.普段よく飲んでいるものがありますか(ある・ない) 日間日型）（順・不順） ⑤月経の量は西暦甲状腺疾患薬剤名は（ ①初めての月経（初経 ③月経の周期は糖尿病てんかん kg（妊娠前）帝王切開・吸引分娩・未熟児出産・他（） kg ）・死亡型 Rh ＋・－５.今までの妊娠・分娩経験を順に書いて下さい 1 年　月　日・ 2 ・・ 3 ・・ 4 ・・ 5 ・・ 6 ・・ 7 ・・・妊娠月数（週数）妊娠結果分娩・流産・中絶分娩・流産・中絶分娩・流産・中絶分娩・流産・中絶分娩・流産・中絶分娩・流産・中絶分娩・流産・中絶分娩経過性別・体重児の健否病院名男・女　g 健・（　）男・女　g 健・（　）男・女　g 健・（　）男・女　g 健・（　）男・女　g 健・（　）男・女　g 健・（　）男・女　g 健・（　）