別記様式第 1 号（第 3 条関係） 東山団地入居申込書 平成 聖籠町長 渡 邊 廣 吉 年 月 日 様 申 込 者 現 住 所 〒 氏 名 電話番号 印 ○ 下記のとおり、東山団地に入居したいので、次のとおり宣誓し、聖籠町営住宅設置及び管理に関す る条例第７条の規定により、関係書類を添えて申し込みます。 1．宣誓事項 私及び同居予定者は、暴力団及びこれに類する団体、グループ等に属しておりません。もしこの宣 誓事項に偽りがあったときは、聖籠町営住宅設置及び管理に関する条例第 24 条第 1 項の規定にかか わらず同条第 2 項の処置を受けても決して異議は申し立てません。 2．同居しようとする親族 続 柄 氏 名 申込者 (世帯主) 生年月日 勤務先又は事務所 名称 所在地 備考 （電話番号） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 3．現在の居住状況 自宅･借家 （借間）の別 室 数 畳 数 家賃月額 円 居住年月日 年 ヶ月 4．申込理由（住宅に困窮していることが明らかな理由を詳細に記入してください。 ） 世帯人員
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