（記載例）
別紙様式第４号（第 14 条関係）
平成
群馬県知事
年
月
日
あて
介護
住
所 前橋市大手町１−１−１
氏
名 介護 太郎
印
電話番号 027-223-1111
群馬県シルバー人材等の介護職員初任者研修受講促進補助金実績報告書
交付決定通知に記載の日付け及び
文書番号を記載してください。
平成２８年８月２５日付け○○第○○○○−○号で交付決定を受けた標記
補助金の実績について、次のとおり関係書類を添えて報告します。
１
補助金精算額
金３０，０００円
交付決定された金額までが補助限
度額となります。
２ 添 付 書 類
（１）初任者研修修了証明書の写し
通常は、交付決定額と同額となり
ます。
（２）介護事業所等が発行した就労証明書（別紙様式第５号）