様式第 1 号(第 5 条関係) 年月日（宛先）桐生市長申請者住所氏名印電話番号申請者が勤務する事業所等所在地名称代表者印電話番号桐生市子育て就労者市内居住奨励金交付申請書桐生市子育て就労者市内居住奨励金の交付を受けたいので、桐生市子育て就労者市内居住奨励金交付要綱第５条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。なお、奨励金の交付を受けるに当たっては、下記誓約及び承諾事項を遵守します。１交付申請額円２転入年月日年月３世帯、居住等の状況（世帯人員続柄氏世帯責任者名日人）生年月日及び年齢大・昭・平大・昭・平大・昭・平大・昭・平大・昭・平勤務先、学校名年月日（歳）年月日（歳）年月日（歳）年月日（歳）年月日（歳）申請者が勤務する事業所等の日本標準産業分類における大分類（別表から選択し記入）４添付書類（１）申請者の住民票（２）市税等完納証明書(交付申請者及び事業所等) （３）雇用契約書等(写) （４）その他市長が必要と認める書類【誓約及び承諾事項】私は、桐生市に転入し、市民の一員として定住の意思をもって５年以上居住することを約束します。ただし、桐生市子育て就労者市内居住奨励金交付要綱第９条第１項１号に該当することになった場合は、速やかに報告し、同条第２項の規定により奨励金の返還を求められた場合には速やかに返還します。また、市担当職員が当該交付要綱に関する審査及び調査を行うため、私の住民登録資料、税務資料その他の関係資料について、関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。