（様式１） 町使用欄 防災集団移転促進事業（高台移転）空き区画参加申込書 南三陸町長 宛 志津川市街地防災集団移転の追加募集について、つぎのとおり申込みます。 申込日：平成 28 年 月 １ 世帯主（申込者）氏名 フリガナ 性 別 世帯主氏名 ㊞ （申込者） 〒 生年月日 - 現在の住所 □ 男 日 □ 女 明・大・昭・平 年 月 日（満 自宅（ ） － 携帯（ ） － 歳） 電話番号 被災時の住所 ２ 入居予定世帯員 （フリガナ） 氏 名 続柄 生年月日・年齢・性別 ※年号及び性別は○印 世帯主（申込者）ご本人様 本人 （記入の必要はありません） 職業 （凡例参照） 明・大・昭・平 年 月 男 / 女 日 （満 歳） 明・大・昭・平 年 月 男 / 女 日 （満 歳） 明・大・昭・平 年 月 男 / 女 日 （満 歳） 明・大・昭・平 年 月 男 / 女 日 （満 歳） 明・大・昭・平 年 月 男 / 女 日 （満 歳） 明・大・昭・平 年 月 男 / 女 日 （満 歳） 職業欄凡例 ①自営業（農林水産業）②自営業（農林水産業以外）③会社員 ④公務員・団体職員等 ⑤学生・生徒 ⑥アルバイト・パート ⑦専業主婦（夫） ⑧無職 ⑨その他 ３ 追加募集希望団地（地区） 希望 団地 ※ ①東 ②中央 ③西 のいずれかから選択し、数字もしくは団地名を記入してください。 裏面の確認事項にお進みください 志津川市街地防災集団移転（高台移転）に関する確認事項 応募資格に該当するかの確認をさせていただきます。下記の項目全てに該当する 方が公募の対象となりますのでご了承願います。□にチェックをお願いします。 ① 東日本大震災当時に、南三陸町内に居住し、その住宅の所在地が移転促進区 域（災害危険区域）に指定されている方。□ ② 東日本大震災に係る被災者住宅再建支援制度（個別移転補助・災害公営住宅 など）を利用していない方。□ ③ 町が実施する防災集団移転促進事業団地へ参加申込をしていない方、または 災害公営住宅へ入居申込をしていない方。ただし、すでに他の防集団地また は災害公営住宅への申込をされた方でも、これを取り下げる予定の方は応募 することができます。□ ④ 各団地及び周辺の地域活動を理解し、一緒に活動していこうと思っておられ る方。□
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