様式第１号（第 7 条関係）
年
月
日
諫早市教育委員会 様
所在地
名 称
代表者
連絡先（電話番号）
諫早市立図書館雑誌スポンサー申込書
「諫早市立図書館雑誌スポンサー制度実施要項」に基づき、図書館に雑誌を寄贈したいの
で、次のとおり申込みます。
また、諫早市の市税等の納税状況を確認することについて同意します。
１ 寄贈を希望する雑誌数
誌
２ 寄贈する雑誌及び寄贈先図書館
寄贈を希望する雑誌名
刊行の形態
□週刊 □月刊 □季刊
□その他（
）
寄贈先図書館
□週刊 □月刊 □季刊
□その他（
）
□週刊 □月刊 □季刊
□その他（
）
※寄贈する雑誌の刊行の形態及び寄贈先図書館については、該当するものの□にレを付け
てください。
３ 寄贈希望期間
４ 掲示する広告案
年
月
日～
年
月
別紙による広告案のとおり
５ 担当者連絡先（電話）
（注）広告図案及び会社概要等（業種等がわかるもの）を添付すること。
日